5  -  Principales glomérulopathies classées selon leur mode de présentation clinique


La présentation des différentes entités en fonction des syndromes cliniques néphrologiques a l’avantage d’insister sur l’importance de la confrontation anatomoclinique en pathologie rénale et particulièrement glomérulaire. Ainsi, le diagnostic de glomérulonéphrite extramembraneuse est peu probable en l’absence de syndrome néphrotique, comme l’est le diagnostic de glomérulonéphrite membranoproliférative en l’absence d’hypocomplémentémie (tableau 1).

5 . 1  -  Syndrome néphrotique


1. Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)

MO : absence d’anomalie glomérulaire (les glomérules sont dits « optiquement normaux »).

IF : absence de dépôts.

microscopie électronique : effacement des pédicelles (anomalie caractéristique du SNLGM).

Chez l’enfant entre un et dix ans, lorsque la clinique est typique (syndrome néphrotique pur d’apparition brutale), il s’agit de l’une des rares situations où la PBR n’est pas nécessaire pour identifier la glomérulopathie en cause, le diagnostic étant retenu par argument de fréquence.

Si une PBR est réalisée, la microscopie électronique n’est pas nécessaire pour le diagnostic : l’absence d’anomalie glomérulaire en MO et de dépôts en IF suffit pour le diagnostic lorsque le contexte clinique est compatible (figure 5).

Figure 5 : « Lésions glomérulaires minimes » : aspect de glomérule normal (trichrome de Masson, grossissement × 400)

N.B : le SNLGM était anciennement appelé « néphrose lipoïdique » ; ce terme est inadapté et ne doit plus être utilisé.

2. Hyalinose segmentaire et focale primitive (HSF)

Le terme de HSF est ambigu car il désigne à la fois une entité anatomoclinique (HSF dite « primitive ») mais également une forme d’atteinte glomérulaire non spécifique, pouvant compliquer de nombreuses néphropathies (figure 6).

MO :

–lésions segmentaires et focales ;
–sclérose : fibrose mésangiale entraînant une oblitération du capillaire glomérulaire ;
–synéchie floculo-capsulaire : adhérence entre le capillaire glomérulaire et la capsule de Bowman ;
–volumineux dépôts hyalins (protéines plasmatiques « piégées » dans les zones de fibrose) ;
–anomalies podocytaires : vacuolisation, hypertrophie et hyperplasie des podocytes.

IF :

–absence de dépôts de type immun ;
–fixation non spécifique au niveau des dépôts hyalins (IgM, C3).

Figure 6 : Hyalinose segmentaire et focale : fibrose segmentaire avec dépôts hyalins colorés en rouge (flèche) (trichrome de Masson, grossissement × 400)

3. Glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM)

La GEM est due à la présence de dépôts immuns sur le versant externe (synonymes : versant épithélial, podocytaire) de la MBG. Avec le temps, la présence des dépôts va induire des modifications de la MBG, mieux visibles après imprégnation argentique (figures 7 et 8).

MO :

–lésions diffuses et globales ;
–classification :
–stade 1 : absence d’anomalie glomérulaire en MO ou simple épaississement de la MBG,
–stade 2 : expansions de la MBG au contact des dépôts (spicules),
–stade 3 : épaississement irrégulier de la MBG lié à l’incorporation des dépôts en son sein (aspects en « chaînette »).

IF :

–dépôts granuleux extramembraneux ;
–majoritairement constitués d’IgG.

Figure 7 : Glomérulonéphrite extramembraneuse : spicules et chaînettes de la membrane basale glomérulaire (imprégnation argentique de Jones, grossissement × 630)
Figure 8 : Glomérulonéphrite extramembraneuse : dépôts extramembraneux d’IgG (immunofluorescence avec l’anticorps anti-IgG, grossissement × 500)

La GEM est idiopathique dans 85 % des cas.

Les causes de GEM secondaires (15 %) peuvent être paranéoplasiques (carcinomes en majorité), dysimmunitaires (lupus, sarcoïdose), médicamenteuses (sels d’or, D-pénicillamine) ou infectieuses.

4. Amylose

MO :

–dépôts amorphes, vert pâle au trichrome de Masson, éosinophiles à l’HES ;
–rouge Congo :
–coloration spécifique de l’amylose +++,
–dépôts rouges avec biréfringence vert-jaune en lumière polarisée ;
–les dépôts ne se limitent pas au glomérule et peuvent toucher tous les constituants du tissu rénal :
–glomérules : mésangium, parois capillaires,
–parois des vaisseaux,
–interstitium ;

IF (dépend du type d’amylose) :

–amylose AL : dépôts monotypiques de chaînes légères d’immunoglobulines, marqués par l’anticorps antikappa ou antilambda (en fonction de la chaîne légère en cause) ;
–amylose AA : marquage des dépôts par l’anticorps antiprotéine sérum amyloïde A (SAA).

Voir figures 9 et 10.

Figure 9 : Amylose : dépôts d’amylose de topographie mésangiale et artérioliaire rouge (rouge Congo, grossissement × 400)
Figure 10 : Biréfringence jaune-vert des dépôts amyloïdes en lumière polarisée (rouge Congo, grossissement × 400)

5. Diabète

Cf. item 245 (233) – Diabète sucré. Complications

MO :

–augmentation de la taille des glomérules ;
–puis augmentation de la matrice mésangiale (glomérulosclérose diffuse) ;
–puis glomérulosclérose nodulaire à un stade plus évolué (« nodules de Kimmelstiel-Wilson ») avec épaississement de la MBG et dépôts hyalins glomérulaires ;
–lésions vasculaires toujours associées : artériosclérose (fibrose de l’intima des artères) et artériolosclérose (dépôts hyalins artériolaires).

IF :

–absence de dépôts de type immun ;
–fixation non spécifique au niveau des dépôts hyalins.

Lorsqu’un syndrome néphrotique survient chez un patient ayant un diabète ancien avec rétinopathie diabétique documentée, un diagnostic présomptif de glomérulopathie diabétique est retenu, et la PBR n’est pas réalisée (on considère que l’atteinte rénale du diabète évolue parallèlement à la rétinopathie).

À l’inverse, la PBR est indiquée lorsque les données cliniques suggèrent que la protéinurie n’est pas la conséquence du diabète : diabète récent, absence de rétinopathie diabétique, présence de signes extrarénaux non liés au diabète, hématurie…

6. Glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP)

MO :

–épaississement mésangial ;
–prolifération endocapillaire ;
–doubles contours des parois capillaires : secondaires à la présence de dépôts immuns sous-endothéliaux et à l’interposition de cellules mésangiales entre la MBG et les cellules endothéliales.

IF :

–dépôts immuns sous-endothéliaux ;
–faits d’immunoglobulines et de complément.

Diagnostic étiologique = confrontation anatomoclinique +++ :

–auto-immunes : lupus, cryoglobulinémie ;
–infections chroniques (hépatite C ++).

Quelle que soit l’étiologie, il existe habituellement une consommation du complément (hypocomplémentémie) (figure 11).

Figure 11 : Glomérulonéphrite membranoproliférative : épaississement mésangial, prolifération endocapillaire et doubles contours des parois capillaires (PAS, grossissement × 400)
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