2  -  Lésions de la maladie de Crohn


La confirmation de maladie de Crohn nécessite :

  • la réalisation d'une coloscopie totale avec, si possible une iléoscopie rétrograde avec biopsies pour examen anatomopathologique ;
  • la réalisation d'une endoscopie œsogastroduodénale avec biopsies pour examen anatomopathologique.

Rappel

Dans tous les cas les biopsies doivent être :

• multiples ;
• étagées (critères topographiques très importants pour le diagnostic) ;
• de siège repéré (pots individualisés par secteurs) ;
• en muqueuse d'aspect pathologique et sain.

La maladie de Crohn peut atteindre l'ensemble du tube digestif. Cette atteinte est classiquement discontinue, segmentaire : sur les biopsies au sein d'un même secteur, certains fragments peuvent concerner une muqueuse saine, et d'autres une muqueuse atteinte. De plus, les secteurs sont plus ou moins atteints, avec une inflammation d'intensité variable selon les secteurs.

Les biopsies en muqueuse d'aspect endoscopique normal peuvent montrer des lésions microscopiques (inflammation chronique, granulomes) aidant au diagnostic.

L'endoscopie œso-gastro-duodénale recherche une localisation haute de la maladie qui éliminerait une RCH (des lésions microscopiques sont fréquemment retrouvées, environ 50 %, alors que l'atteinte clinique des segments œso-gastriques est rare, environ 5 %).

2 . 1  -  Critères topographiques


Atteinte d'un segment digestif autre que le côlon et le rectum (anus, grêle, stomac, etc.) ++.

Les lésions ano-périnéales sont quasi spécifiques de la maladie de Crohn.

2 . 2  -  Critères macroscopiques


Les critères macroscopiques sont visibles à l'œil sur une pièce de résection, mais aussi en imagerie (IRM) pour les lésions de la paroi, et en endoscopie pour les lésions muqueuses (figures 1 et 2) :

  • épaississement de la paroi digestive avec sclérolipomatose ;
  • sténoses ;
  • fistules ;
  • lésions muqueuses discontinues avec intervalles de muqueuse saine. L'aspect ulcération aphtoïde et d'ulcération en rail est très évocateur.
Figure 1 : Maladie de Crohn : pièce de résection iléale. Sténose (double flèche) avec épaississement de la paroi en regard et ulcération muqueuse en rail (flèche)
Figure 2 : Maladie de Crohn : pièce de résection iléo-cæcale. Sténose de l'iléon terminal et fistule

2 . 3  -  Critères microscopiques en faveur d'une maladie de Crohn


1. Au niveau de la muqueuse

Au niveau de la muqueuse, c'est-à-dire visibles sur biopsies :

  • atteinte discontinue, variable d'un fragment à l'autre dans un même secteur digestif ;
  • présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose centrale de type caséeux +++ (figure 3).

(Pour la physiopathologie de la formation des granulomes, voir chapitre 20 « Tuberculose de l'adulte et de l'enfant », item 155 [106], et chapitre 22 « Sarcoïdose », item 207 [124].)

Ces granulomes sont très évocateurs de maladie de Crohn, mais ne sont retrouvés que dans environ 30 % des cas. Ils peuvent être observés dans toutes les couches de la paroi.

Ces granulomes ne sont pas spécifiques et peuvent se voir dans d'autres pathologies plus rares et avec un contexte clinique différent (tuberculose intestinale, sarcoïdose, yersiniose…).

Figure 3 : Maladie de Crohn, microscopie : muqueuse colique avec un infiltrat inflammatoire (amas lymphoïde) et un granulome épithélioïde sans nécrose (flèche)

2. Au niveau de la paroi

Au niveau de la paroi (ne se voient que sur une pièce opératoire de résection digestive) :

  • inflammation transmurale qui atteint toutes les couches pariétales, de la muqueuse à la sous-séreuse avec hyperplasie lymphoïde, c'est-à-dire qu'on observe des follicules lymphoïdes dans toute l'épaisseur de la paroi ;
  • ulcérations profondes, fissuraires ;
  • parfois fistules faisant communiquer le segment digestif atteint avec un autre segment du tube digestif ou un autre organe, ou « borgnes ».
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