4  -  Anatomie pathologique et exérèse à but thérapeutique


Principes du traitement : plus de 50 % des patients ont une contre-indication à la résection chirurgicale soit du fait d'une extension de la maladie, soit à cause d'une comorbidité.

La stratégie thérapeutique est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire.

4 . 1  -  Mucosectomie endoscopique à but curatif avec examen anatomopathologique de la pièce de résection


Le traitement endoscopique à visée curative est réservé aux tumeurs superficielles (T1N0). Il n'est réalisable qu'après un bilan complet, et en particulier une échoendoscopie.

Les mucosectomies endoscopiques se font par :

  • délimitation de la lésion ;
  • séparation de la muqueuse et de la musculaire par une injection de sérum physiologique dans la sous-muqueuse ;
  • résection de la lésion avec une marge de muqueuse saine.

Le prélèvement intéresse donc la muqueuse et la sous-muqueuse.

La pièce de mucosectomie doit être adressée épinglée et orientée.

L'examen anatomopathologique précisera :

  • le type histologique selon la classification OMS en vigueur, avec le grade de différenciation de la tumeur ;
  • la présence d'emboles ou d'engainements périnerveux (identifiés/non identifiés) ;
  • le niveau d'infiltration de la tumeur dans la paroi (T1, m1, m2, m3, SM1, SM2, SM2 ou au-delà, voir classification pTNM et figure 4) ;
  • la qualité de l'exérèse (limité saine : oui/non. Si oui, marges profondes et latérales [en mm]).
Figure 4 : Paroi de l'œsophage avec ses différentes couches et le stade pT correspondant

4 . 2  -  Chirurgie d'exérèse à but curatif avec examen anatomopathologique


Elle s'adresse aux patients opérables avec une lésion résécable sans métastase à distance.

L'intervention de choix est l'œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et plastie gastrique (figure 5). L'examen d'au moins six ganglions médiastinaux est nécessaire à l'évaluation correcte du statut ganglionnaire.

Figure 5 : Pièce d'œsogastrectomie partielle avec tumeur du tiers moyen de l'œsophage (histologie : carcinome épidermoïde)

Une radiochimiothérapie préopératoire est en général faite (traitement néoadjuvant) pour les tumeurs T2 ou T3.

La pièce opératoire est adressée au laboratoire d'anatomie pathologique.

L'examen anatomopathologique doit préciser (données minimales définis avec l'INCa, 2011) :

  • le type de pièce opératoire, la localisation de la tumeur ;
  • le type histologique de la tumeur (suivant la classification OMS en vigueur) ;
  • le degré de différenciation pour les cancers épidermoïdes et adénocarcinomes ;
  • la réponse au traitement néoadjuvant éventuel ;
  • le niveau d'infiltration de la tumeur dans la paroi (pT) ;
  • l'extension tumorale dans les ganglions régionaux (nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prélevés) ;
  • la présence ou non d'emboles vasculaires ou d'engainements périnerveux identifiables ;
  • la qualité de l'exérèse avec les marges (limites proximales et distales/limite profonde) ;
  • le stade pTNM en précisant l'année de la classification utilisée.

Classification TNM (2010) des cancers de l'œsophage et de la jonction œsogastrique
T : tumeur primitive

• T0 : pas de tumeur primitive
• Tis : dysplasie de haut grade/carcinome in situ
• T1 : tumeur envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse
– T1a : envahissement de la muqueuse (chorion ou musculaire muqueuse)
– T1b : envahissement de la sous-muqueuse
• T2 : tumeur envahissant la musculeuse
• T3 : tumeur envahissant l'adventice
• T4 : tumeur envahissant les structures/organes adjacents

N : ganglions régionaux

• Nx : ganglions non évalués
• N0 : pas de ganglions métastatiques régionaux
• N1 : 1 ou 2 ganglions régionaux métastatiques
• N2 : 3 à 6 ganglions régionaux métastatiques
• N3 : 7 ganglions régionaux métastatiques ou plus

M : métastases à distance

• M0 : pas de métastases à distance
• M1 : métastase(s) à distance

Les cancers de l'œsophage dits « superficiels » sont les Tis et T1. Ils sont parfois subdivisés comme suit (cf. figure 4) :

• m1 : Tis
• m2 : infiltration de la lamina propria
• m3 : infiltration de la muscularis mucosae
• SM1 : infiltration du tiers superficiel de la sous-muqueuse
• SM2 : infiltration de la partie moyenne de la sous-muqueuse
• SM3 : infiltration du tiers profond de la sous-muqueuse.

Les cancers épidermoïdes infiltrant la sous-muqueuse profonde (SM3) sont associés à des ganglions régionaux métastatiques dans environ 30 % des cas.

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