4 . 4  -  Signes cliniques


Le diagnostic positif d’orchi-épididymite est clinique devant :

  • une fièvre progressive ou brusque, d’intensité variable ;
  • des douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon, d’installation rapide mais non brutale ;
  • des signes inflammatoires locaux d’intensité variable, définissant un tableau de « grosse bourse aiguë douloureuse » : peau scrotale œdémateuse, tendue, luisante, chaude ;
  • un épididyme augmenté de volume ;
  • la présence d’un nodule induré et douloureux à la palpation de tout ou partie de l’épididyme (queue > tête).

En cas d’orchi-épididymite, l’épididyme et le testicule sont confondus en une masse volumineuse avec disparition du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu négatif). Une hydrocèle réactionnelle peut gêner l’examen clinique. L’infiltration du cordon spermatique ou funiculite est à rechercher également.

Classiquement, le soulèvement du testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif) permettant de faire la distinction avec une torsion du cordon spermatique.

Il faut systématiquement rechercher une urétrite ou une prostatite associée au toucher rectal.

Le plus souvent, l’examen clinique permet d’éliminer les principaux diagnostics différentiels devant une « grosse bourse aiguë douloureuse » :

  • torsion du cordon spermatique ;
  • torsion d’annexe testiculaire (hydatide) ;
  • cancer du testicule se présentant sous une forme aiguë ;
  • traumatisme scrotal ;
  • hernie inguinale engouée ou étranglée.

Il existe toutefois quelques formes particulières :

1) L’épididymite tuberculeuse

Elle est le plus souvent bipolaire touchant la queue et la tête de l’épididyme qui est décrit en « cimier de casque ». Le tableau est le plus souvent chronique ou subaigu. La prise en charge est celle d’une tuberculose uro-génitale. Ce diagnostic doit aussi être évoqué en cas de traitement endo-vésical par BCG pour des tumeurs urotéliales de la vessie n’infiltrant pas le muscle.

2) L’orchite ourlienne
Les oreillons peuvent être à l’origine d’une orchite isolée. La résolution complète de l’épisode est la règle. Cependant, un risque de stérilité existe en cas d’atteinte simultanée des deux testicules.

3) L’orchite médicamenteuse

Lorsque le patient prend des doses d’amiodarone supérieure à 200 mg/J, il peut développer une orchite médicamenteuse. Lorsque l’on stoppe le médicament cette orchite disparaît.

4 . 5  -  Signes paracliniques


Aucun examen n’est indispensable car le diagnostic est clinique. Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire biologique. L’échographie-doppler du testicule peut aider lorsque l’examen clinique est non contributif ou lorsque l’on pense à une complication (abcès). Elle peut révéler :

  • un œdème local et une distension de l’épididyme ;
  • une hydrocèle ;
  • une prolifération vasculaire ;
  • un abcès.

4 . 6  -  Diagnostic étiologique


L’origine urinaire ou sexuellement transmise de l’infection est guidée par l’anamnèse en explorant notamment :

  • l’âge ;
  • la notion de contage ou d’écoulement urétral ;
  • les antécédents urologiques : sténose urétrale, HBP ;
  • les antécédents récents de chirurgie, endoscopie, sondage urétral.

Cependant, le diagnostic de certitude repose sur les examens microbiologiques :

  • l’ECBU du premier et du second jet urinaire (examen direct, mise en culture et PCR à la recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae) ;
  • les hémocultures : le plus souvent négatives.

4 . 7  -  Prise en charge thérapeutique


Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté dès les prélèvements bactériologiques effectués et sera secondairement adapté à l’antibiogramme. Le choix de l’antibiothérapie est guidé par le contexte. En cas de suspicion d’IST, plusieurs schémas sont possibles :

  • ceftriaxone 500 mg en 1 injection IM suivie par :
    • soit doxycycline 200 mg/j pendant 10 jours,
    • soit azythromycine 1 g monodose ;
  • ofloxacine 200 mg × 2/j pendant 10 jours.

Dans les autres formes, le choix antibiotique rejoint celui des prostatites : on utilisera volontiers des fluoroquinolones en première intention. Le cotrimoxazole est possible en relais en cas de souche sensible, pour une durée suffisamment longue, soit 14 jours pour une épididymite simple ou 4 à 6 semaines s’il existe une prostatite associée ou en cas de forme chronique.

L’hospitalisation doit être envisagée en cas de signes généraux sévères, surtout chez le sujet âgé, avec début de l’antibiothérapie IV.

Certaines mesures associées sont indispensables :

  • suspensoir ou slip serré pour un effet antalgique rapide ;
  • repos au lit les premiers jours ;
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens, en l’absence de risque de cellulite ;
  • abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu’à la fin du traitement ;
  • dépistage des autres IST et de la partenaire en fonction du contexte.

Le recours à la chirurgie est rare, mais peut se voir en cas de nécessité de drainage d’un abcès, d’exérèse d’une zone de nécrose. Plus rarement, on réalisera une épididymectomie, voire une orchi-épididymectomie en cas de lésions chroniques mal contrôlées par le traitement médical.

L’évolution est le plus souvent favorable avec parfois la persistance d’un petit nodule séquellaire. Toutefois, si le diagnostic est tardif ou en cas de traitement insuffisant, l’évolution peut être compliquée par :

  • un abcès épididymaire ou testiculaire : fièvre élevée, douleur vive, masse fluctuante, risque de fistule à la peau ou dans la cavité vaginale ;
  • une évolution chronique avec symptomatologie persistante ;
  • une ischémie testiculaire pouvant évoluer vers l’infarctus, la nécrose ou l’atrophie testiculaire ;
  • une infertilité séquellaire.

À distance de l’infection, il faut rechercher une cause favorisante, notamment chez le sujet âgé ou en cas de forme récidivante (HBP, sténose urétrale, uropathie malformative).

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