3  -  Urétrite aiguë

3 . 1  -  Définition


L’urétrite est une inflammation de l’urètre et des glandes péri-urétrales. Elle est le plus souvent d’origine infectieuse et sexuellement transmise. Elle nécessite une information du patient et un traitement rapide en raison de la contagiosité et du risque de complications.

3 . 2  -  Germes pathogènes


Les deux principaux germes sont Chlamydia trachomatis (germe intracellulaire) et Neisseria gonorrhoeae (gonocoque). On retrouve également Mycoplasma genitalium et Trichomonas vaginalis qui donnent des manifestations subaiguës. Ureaplasma urealyticum, dont la pathogénicité est discutée, est une cause plus rare d’urétrite.

3 . 3  -  Épidémiologie


Chlamydia trachomatis est la première cause d’IST bactérienne dans les pays industrialisés. La prévalence du portage asymptomatique a été évaluée à environ 10 % dans certaines populations d’adultes de moins de 25 ans.

Pour Neisseria gonorrhoeae, le nombre de souches isolées en France est en augmentation. L’association de ces deux germes est fréquente (10–50 %). Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae peuvent se compliquer d’une épididymite ou prostatite chez l’homme, d’une endocervicite, endométrite ou salpingite chez la femme.

L’évolution spontanée se fait vers la guérison en quelques semaines pour Neisseria gonorrhoeae ou vers une forme chronique avec poussées intermittentes pour Chlamydia trachomatis. Les complications sont rares mais peuvent conduire à une sténose urétrale.

3 . 4  -  Signes cliniques


L’incubation est de 3 à 10 jours pour Chlamydia trachomatis, et de 2 à 5 jours pour Neisseria gonorrhoeae, mais peut se prolonger jusqu’à 6 semaines. L’interrogatoire recherche des facteurs de risque : rapport non protégé entre 3 jours et 6 semaines avant le début des symptômes, partenaires multiples, antécédents d’IST.

Typiquement, il existe un écoulement utéral, purulent ou séreux, voire hémorragique, spontané en dehors des mictions, plutôt matinal, associé à des brûlures mictionnelles.

En l’absence d’écoulement, les symptômes sont : un prurit canalaire, des brûlures mictionnelles, une dysurie, une pollakiurie. Les signes généraux infectieux sont exceptionnels et doivent faire rechercher une infection parenchymateuse (prostatite, orchi-épididymite) ou une gonococcie généralisée. Il faut systématiquement rechercher une prostatite par le toucher rectal ou une orchi-épididymite associée par l’examen testiculaire. Les symptômes sont habituellement plus marqués dans les urétrites gonococciques, mais il peut exister un portage asymptomatique, surtout pour Chlamydia trachomatis. Des localisations rectales ou oropharyngées peuvent être associées et doivent être recherchées (surtout chez le patient homosexuel ou en cas de co-infection VIH).

3 . 5  -  Diagnostic étiologique


Le diagnostic étiologique repose sur les prélèvements pour examen microbiologique. Devant un écoulement urétral, celui-ci doit être prélevé avec un écouvillon, sans désinfection préalable et chez un patient qui n’a pas uriné depuis au moins deux heures. En l’absence d’écoulement, il faut réaliser un examen cytobactériologique des urines (ECBU) sur le 1er jet urinaire.

L’examen microbiologique comprend :

  • un examen direct (pour rechercher Neisseria gonorrhoeae et Trichomonas vaginalis) ;
  • une mise en culture (pour rechercher Neisseria gonorrhoeae et les autres bactéries) ;
  • une PCR (pour rechercher Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae).

3 . 6  -  Prise en charge thérapeutique


Les traitements probabilistes des urétrites non compliquées sont monodoses, permettant d’interrompre rapidement la contagiosité, de favoriser l’observance thérapeutique et de limiter la pression antibiotique, facteur de résistance. L’antibiothérapie probabiliste doit couvrir systématiquement Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae : ceftriaxone 500 mg 1 injection IV ou IM + azithromycine 1 g PO (1 prise) ou doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours.

En cas de contre-indication aux β-lactamines, ceftriaxone est remplacée par spectinomycine 2 g 1 injection IM. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement parentéral, ceftriaxone est remplacée par céfixime 500 mg PO (1 prise).

Dans tous les cas, il faut associer les mesures suivantes :

  • abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu’à la guérison ;
  • dépistage et traitement des partenaires ;
  • dépistage systématique des autres IST : VIH, VHB, syphilis.

3 . 7  -  Consultation de suivi


À J3, si les symptômes persistent, le patient doit être informé qu’il doit impérativement revenir en consultation pour adapter le traitement au résultat de l’antibiogramme si nécessaire.

À J7, systématiquement, pour vérifier la guérison clinique, effectuer un contrôle microbiologique de guérison et donner les résultats des sérologies.

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