La tolérance ou accoutumance est la nécessité d’augmenter les doses pour maintenir l’effet thérapeutique. Elle peut être prévenue par la rotation des opioïdes.

     La dépendance psychique (conduite toxicomaniaque) est exceptionnelle lorsque la prescription médicale est correcte, surtout pour les douleurs cancéreuses ou aiguës. Pour les douleurs chroniques non cancéreuses, le risque est certainement plus élevé, d’où la nécessité de suivre des règles rigoureuses de prescription (cf. Recommandations de Limoges).La dépendance physique explique la nécessité systématique de diminution progressive des doses pour éviter le syndrome de sevrage.

     Face à une douleur aiguë, pour obtenir une analgésie rapidement, il est utile de recourir à une technique de titration par voie orale avec les formes à libération immédiate ou par voie parentérale avec la technique de PCA, ou analgésie contrôlée par le patient.

     La posologie à atteindre est celle nécessaire au soulagement du patient, dans le respect des règles de prescription et la limite de la tolérance du traitement.

     Pour les douleurs chroniques, se référer aux Recommandations de Limoges.

     Ces recommandations guident le rhumatologue dans la prescription de la morphine.
Elles sont en cours de réévaluation.


a. Préalable

     Le but n’est pas d’inciter à une utilisation imprudente de la morphine mais d’aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d’y recourir. La morphine n’est qu’une des possibilités, mais est une possibilité, du traitement de la douleur non cancéreuse en rhumatologie.


b. Sélection des patients et évaluation initiale

     Pourront être traités par la morphine : les patients douloureux chroniques non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire, etc.).

L’évaluation initiale comprendra :
– la synthèse de l’histoire de la maladie et des thérapeutiques entreprises ;
– un avis psychiatrique spécialisé dans le cas de pathologies mal définies,
de sujet très jeune, d’abus médicamenteux, de suspicion de troubles
psychiatriques ;
– une évaluation de la douleur et de son retentissement (échelles et indices
appropriés).
Ne seront pas traités par la morphine : les patients dont les symptômes ne sont pas médicalement expliqués (troubles idiopathiques) ou les patients atteints de troubles caractériels sévères ou psychosociaux prédominants.


c. Mise en route pratique d’un traitement

     Une information sera donnée au patient et à ses autres médecins sur les buts, les modalités et les effets indésirables potentiels du traitement. Les buts du traitement seront définis conjointement par le patient et son médecin, qui prendra la responsabilité de la prescription de morphine. La dose initiale préconisée se situera entre 10 à 30 mg de sulfate de morphine à libération prolongée, administrée par voie orale deux fois par jour à horaire fixe, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles seront instituées chez les sujets âgés, insuffisants rénaux ou hépatiques. Un ajustement posologique se fera par paliers (lors de chaque consultation prévue) en augmentant au plus de 50 % la dose journalière. Une surveillance rapprochée, au minimum à J14 et J28, sera instituée pour apprécier les effets indésirables et l’efficacité de la morphine jusqu’à obtention d’une posologie optimale.

     Un complément antalgique sera prescrit dans le cas de douleurs fluctuantes (paracétamol, morphine à libération immédiate, etc.). Une prévention de la constipation sera réalisée systématiquement à l’instauration du traitement (mesures hygiénodiététiques et laxatifs).


d. Évaluation et suivi du traitement

     À chaque visite, on recherchera des signes orientant vers un mésusage, un abus ou une dépendance psychique. Toute augmentation trop rapide des doses doit faire reconsidérer l’indication du traitement. En cas de décision d’arrêt, on diminuera progressivement et on recherchera les signes de sevrage.