L’objectif majeur, notamment chez un sujet jeune, est de ne pas passer à côté d’un vice architectural de la hanche.

a. Dysplasie supéro-externe (figure 5.6)

Les coxarthroses sont souvent secondaires à une dysplasie supéro-externe (maladie luxante de la hanche).

Cette dysplasie résulte :

– d’une anomalie de l’extrémité supérieure du fémur avec un col trop vertical (coxa valga) mise en évidence par le calcul de l’angle cervicodiaphysaire supérieur à 140°, mais aussi anormalement antéversé (coxa antetorsa). À un stade de plus, la perte du cintre cervico-obturateur définit la maladie subluxante ;

– d’une dysplasie du toit du cotyle (+++). La coxométrie montre une insuffisance de couverture du toit du cotyle qui ne contient plus la tête en dehors et en avant, avec des angles VCE et VCA inférieurs à 20°, souvent associée à une obliquité excessive du toit avec un angle HTE supérieur à 12°.

     Les deux anomalies sont souvent associées. La tête apparaît alors volontiers aplatie dans la localisation supéro-externe, avec souvent des trabéculations osseuses dites en « rideau de pluie ».

     La dysplasie de hanche rend compte de 40 % des coxarthroses. C’est une maladie qui est souvent bilatérale et asymétrique.


b. Dysplasie interne, ou protrusion acétabulaire

     La protrusion acétabulaire est responsable de 5 % des causes de coxarthrose, plus souvent chez la femme et elle est volontiers bilatérale. Le début est souvent plus tardif et l’évolution plus lente que pour une coxarthrose supéro-externe. Le diagnostic peut être évident si la protrusion est importante (coxa profunda), parfois il faut rechercher des signes plus mineurs à type de col trop horizontal coxa vara) et d’un cotyle trop profond. Cette malformation est mise en évidence par les calculs de la coxométrie, l’angle VCE est supérieur à 35°, l’angle HTE est de 0 à 5°, et, surtout, par la position de ligne acétabulaire (arrière-fond) qui déborde en dedans la ligne ilio-ischiatique. Le pincement est maximum en interne et surtout postérieur sur le faux profil de Lequesne.


c. Coxa plana

     Elle correspond à des séquelles d’ostéochondrite de l’enfance ou maladie de Leggs, Perthes et Calvé. C’est une maladie fréquente chez le garçon entre cinq et dix ans. Elle est parfois bilatérale. Elle correspond à une fragmentation du noyau céphalique avec à l’âge adulte une déformation, dite en « béret basque », de la tête fémorale.


d. Coxa retorsa

     Il s’agit d’une séquelle d’une épiphysiolyse de l’adolescent, volontiers bilatérale, qui survient entre dix et seize ans, souvent chez les garçons obèses. Le glissement de la tête fémorale, en bas et en arrière, peut être évident, ou seulement minime, et la présence d’une ostéophytose du col fémoral supérieur doit attirer l’attention.

– Fractures du cotyle ou du toit cotyloïdien.
– Ostéonécroses de la tête fémorale.
– Coxites évoluées de la spondylarthrite ou la polyarthrite.
– Inégalité des membres inférieurs lorsqu’elle dépasse 3 cm.

     La coxarthrose rapidement destructrice (CDR) se définit par un pincement de plus de 50 % de l’interligne, ou de 2 mm en l’espace d’un an. Elle est caractérisée par une douleur de début brutal, très intense, à recrudescence nocturne. Elle se rencontre préférentiellement chez la femme de soixante-cinq ans, volontiers obèse, déclenchée par un traumatisme articulaire ou un surmenage physique. La coxarthrose rapidement destructrice évolue très rapidement vers un pincement global de l’interligne sans ostéophytose. Seule la répétition des clichés (à trois mois d’intervalle minimum) met en évidence la chondrolyse. L’évolution peut se faire vers l’ostéolyse de la tête fémorale. Le doute avec une coxite impose la ponction articulaire pour analyser le liquide synovial. Il existe des formes d’évolution très rapide, soit un pincement de l’interligne de plus de 2 mm en un an, soit semirapide de seulement 1 mm en un an, qui surviennent sur des coxarthroses installées. Ces formes ont une présentation cliniquement identique à des coxarthroses rapidement destructrices de novo et le diagnostic se fait sur l’évolutivité rapide du pincement de l’interligne articulaire.