6 - Diagnostic d’une douleur du pied

La démarche diagnostique reposera ici, avant tout, sur l’interrogatoire précisant le siège exact de la douleur, ses modalités de début (brusque ou progressif, après des efforts physiques ou un traumatisme), ses caractéristiques (allure clinique inflammatoire ou mécanique). Il est important de noter ici que, contrairement à ce qui est habituellement observé en pathologie articulaire, les atteintes rhumatismales inflammatoires podologiques n’adoptent pas d’horaire nocturne et ne sont pas responsables de réveil la nuit. En revanche, les douleurs sont présentes dès les premiers pas et persistent pendant une durée équivalente à l’habituel dérouillage matinal. En cas de pathologie mécanique, la douleur n’apparaît souvent qu’après l’effort, classiquement en fin de journée. Les douleurs nocturnes orientent plutôt vers un ostéome ostéoïde ou une ostéite bactérienne. L’examen clinique est également fondamental avec examen du pied en décharge à la recherche d’un point douloureux précis, d’une atteinte articulaire, d’une tuméfaction (molle, fluctuante ou dure) ou d’une atteinte tendineuse. On examinera ensuite le pied en charge avec étude du retentissement de la douleur sur la marche et examen des chaussures (recherche de signes d’usure anormale). Les examens paracliniques ne viendront ici que confirmer un diagnostic déjà fortement suspecté par la clinique. La radiographie simple est le principal examen. L’échographie rend aujourd’hui des services de plus en plus importants en podologie. Sur le plan biologique, la recherche d’un syndrome biologique inflammatoire est l’examen de base.

C’est la cause la plus grave de douleur du pied, heureusement rare. Déjà évoquée par ailleurs, l’arthrite septique ne sera pas détaillée ici (cf. chapitre 9). Rappelons simplement la nécessité absolue d’effectuer une ponction articulaire en cas d’épanchement articulaire avec signes évocateurs d’arthrite (douleur articulaire, raideur, rougeur et chaleur cutanée). Cet épanchement est parfois difficile à affirmer cliniquement. Une ponction exploratrice peut être effectuée, en l’absence d’infection cutanée en regard. L’échographie précise facilement, en cas de doute, s’il existe un épanchement articulaire à ponctionner. Tout liquide ponctionné devra être analysé rapidement avec examen cytologique, recherche de microcristaux et analyse bactériologique (examen direct et culture).

À suspecter dans un contexte d’efforts intenses, inhabituels et répétés. C’est une pathologie localisée d’adaptation de l’os à l’effort. La douleur est mécanique, augmentée par la palpation et la mise en charge. Le diagnostic précoce repose sur la scintigraphie osseuse ou l’IRM, voire l’échographie. Les signes radiographiques (radiographies standards) sont retardés et diffèrent selon le stade évolutif et la localisation.