Un geste local peut être réalisé en cas d’arthrite (infiltration corticoïde, synoviorthèse isotopique) ou d’enthésopathie (infiltration cortisonique) rebelle au traitement général. La physiothérapie, l’ergothérapie et les techniques d’appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes et de leur évolution sous l’effet du traitement AINS.

Les traitements de fond s’adressent aux patients ne répondant pas, ou répondant partiellement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux. La mise en place d’un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le rhumatologue. Les traitements de fond, à l’exception de la salazopyrine et des anti-TNFα, ont été mal évalués dans les spondylarthropathies.

La sulfasalazine est surtout efficace sur les arthrites périphériques, son action sur les formes axiales semble plus modeste voire inexistante pour certains. Elle est également utilisée dans les formes avec uvéites récidivantes.

Le méthotrexate est utilisé dans les formes articulaires périphériques, en particulier dans le rhumatisme psoriasique. Son efficacité n’est pas démontrée sur l’atteinte axiale.

Il est utilisé dans le rhumatisme psoriasique.

Ces traitements ont une efficacité remarquable. Toutefois, ils ne sont indiqués pour le traitement des formes actives de spondylarthropathie qu’après échec d’au moins trois AINS pendant trois mois, échec des gestes locaux (si ceux-ci sont possibles) et échec des traitements classiques.
L’étanercept (Enbrel) a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante ; l’infliximab (Remicade) a l’AMM pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante, du rhumatisme psoriasique et de la maladie de Crohn ; de même que l’adalimumab (Humira). Ils sont de prescription initiale hospitalière.

Les spondylarthropathies peuvent comporter des manifestations axiales dominantes. Il s’agit tout particulièrement de la spondylarthrite ankylosante qui peut aboutir à une ankylose rachidienne invalidante avec perte de la lordose lombaire puis cyphose lombaire, exagération de la cyphose dorsale pouvant conduire à une atteinte vicieuse en flessum des hanches. De même, l’atteinte des articulations costovertébrales peut être responsable d’un syndrome restrictif tout à fait invalidant. Il est absolument indispensable de prévenir l’ankylose rachidienne chez les patients ayant une affection évolutive. Le travail kinésithérapique en extension rachidienne, avec travail de l’amplitude respiratoire est indispensable (cf. chapitre 2).
La spondylarthrite sévère fait partie de la liste des trente maladies (affections de longue durée) pouvant donner droit à l’exonération du ticket modérateur.

La chirurgie peut être indiquée dans le cas de remplacement prothétique articulaire (coxite en particulier), plus rarement pour effectuer une ostéotomie rachidienne de correction des cyphoses dorsales majeures.