3 - Différents types de spondylarthropathies

La spondylarthrite ankylosante est la forme la plus typique et la plus sévère, caractérisée par une atteinte du squelette axial (rachis et sacro-iliaques) conduisant à une ankylose. Sur le plan clinique, elle se manifeste par un syndrome pelvi-rachidien prédominant. L’atteinte sacro-iliaque radiologique, la sacro-iliite stade 2 bilatérale ou stade 3, est indispensable pour porter le diagnostic de spondylarthrite ankylosante, selon les critères de classification de New York modifiés (tableau 35.III).
Dans certaines formes sévères, l’évolution peut se faire vers une ankylose rachidienne complète, par ossification des enthèses.
L’atteinte rhumatismale périphérique est présente dans 50 % des cas. La manifestation extrarhumatismale la plus fréquente est l’uvéite antérieure aiguë, présente dans 10 % à 30 % des cas, parfois révélatrice et évoluant de façon indépendante de l’atteinte rhumatismale.
L’évolution chronique de la spondylarthrite ankylosante se fait par poussées, plus ou moins interrompues par des périodes de rémission, sur une période de dix à vingt ans, à l’origine d’un handicap fonctionnel dans les formes sévères. Des complications sont possibles à long terme (cf. infra).

Pour la description du rhumatisme psoriasique, se reporter au chapitre 17. Il s’agit d’une des formes les plus fréquentes de spondylarthropathie.

Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques parfois associées à une conjonctivite, une urétrite chez l’homme, une cervicite chez la femme et survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive. Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète d’arthrite réactionnelle et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite.
Les germes en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont le plus fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia enterolitica et Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et Salmonella typhimurium, Campylobacter jejuni.
L’association au HLA-B27 concerne 50 % à 95 % des cas.
L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10 % à 20 % des cas, pouvant évoluer vers une spondylarthrite ankylosante.

Dans 10 % à 20 % des maladies de Crohn et des rectocolites hémorragiques, surviennent des arthrites périphériques ou une sacro-iliite radiologique le plus souvent asymptomatique. Une forme axiale complète remplissant les critères de spondylarthrite ankylosante est plus rare : moins de 5 %. Classiquement, l’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive, contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son propre compte.

Les spondylarthropathies indifférenciées sont des spondylarthropathies répondant aux critères de l’ESSG ou de B. Amor. L’enthésite périphérique est la manifestation clinique la plus fréquente, présente chez 92 % des patients. Il s’agit habituellement de formes plus bénignes mais dont l’évolution peut se faire vers une forme différenciée.