1 - Atteintes radiculaires des membres inférieurs

Les lombosciatiques discales (lombalgies irradiant au membre inférieur, audessous du genou, par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1) et arthrosiques (arthrose vertébrale) s’opposent aux lombosciatiques symptomatiques d’affections inflammatoires, infectieuses, tumorales. La hernie discale est souvent asymptomatique (prévalence de 20 % à 30 % en IRM ou TDM chez des sujets asymptomatiques). La lombosciatique discale est plus fréquente entre trente et quarante ans. Les lombosciatiques par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1 sont inscrites au tableau des maladies professionnelles.
La question essentielle est : « Est-ce une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique ? »

Le siège et le trajet de la douleur :
– L’irradiation s’accompagne-t-elle de lombalgies ?
– Est-elle unilatérale ou bilatérale ?
– A-t-elle un trajet précis ? qui peut être :
   • L5 : fesse, postéro-externe de cuisse, externe du genou, externe ou antéro-externe de jambe, malléole externe ou gouttière prémalléolaire, dos du pied, gros orteil ou deux ou trois premiers orteils (figure 34.1) ;
   • S1 : fesse, postérieure de cuisse, creux poplité, postérieure de jambe (mollet), tendon d’Achille ou rétromalléolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au cinquième orteil (figure 34.1) ;
   • plus imprécis quand l’irradiation ne va pas jusqu’au pied (trajet tronqué). Il faut rechercher des dysesthésies qui ont une valeur localisatrice ;
   • de topographie plus étendue : territoires L5 et S1, voire L4 ou des dernières racines sacrées.
Le patient est-il plus handicapé par ses lombalgies ou par la radiculalgie ?
Le rythme de la douleur peut être mécanique (diurne, augmentant avec l’activité) ou inflammatoire (nocturne, réveil matinal prématuré).
Mode de début : brutalement, après un effort pour la lombosciatique commune. Les douleurs insidieuses, progressives et survenues sans facteur déclenchant sont plus inquiétantes.
Mode d’évolution : pour les lombosciatiques communes d’emblée maximales, les douleurs tendent à s’atténuer. Les douleurs s’aggravant progressivement sont plus inquiétantes.
Antécédents lombalgiques : épisodes douloureux lombaires, régressifs, peu invalidants pour la lombosciatique commune. Les douleurs lombaires inaugurales sont plus inquiétantes, motivant une consultation dès le premier épisode.
Existence de symptômes associés, notamment de troubles sphinctériens (mictions impérieuses le plus souvent), évocateurs d’un syndrome de la queue de cheval.
Ainsi, l’interrogatoire oriente vers une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique :
– lombosciatique commune : monoradiculaire (L5 ou S1), rythme mécanique ; lombalgies associées, effort déclenchant ; intensité rapidement maximale, régressant progressivement ; antécédents lombaires ;
– lombosciatique symptomatique : pluriradiculaire, rythme inflammatoire, s’aggravant ; sans lombalgies ou effort déclenchant ; sujet âgé.