La posologie initiale dépend de la maladie à traiter, de sa sévérité et de la sensibilité individuelle du patient (réponse et tolérance).
On peut schématiquement opposer :
– la polyarthrite rhumatoïde sans manifestations extra-articulaires, pour laquelle on recommande une faible posologie (environ 0,1 mg/kg par jour) et où l’ajustement posologique se fait au milligramme, sans généralement dépasser 10 mg par jour ;
– la maladie de Horton ou les formes graves de vascularites systémiques requièrent à l’inverse des doses moyennes (0,5 mg/kg par jour) ou fortes (1 mg/kg par jour) de prednisone, qui seront maintenues jusqu’à ce que l’affection soit contrôlée.
Il est classiquement conseillé d’administrer les corticoïdes en une prise matinale unique pour limiter leur action frénatrice sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. Mais dans la polyarthrite rhumatoïde, le fractionnement de la dose en deux prises (deux tiers le matin, un tiers le soir) assure une meilleure couverture du nycthémère, sans obliger à augmenter la posologie. De même, les fortes doses sont volontiers divisées en deux ou trois prises journalières, notamment à la phase initiale du traitement.

Elles essaient de prévenir ou limiter les complications attendues de la corticothérapie. Elles sont d’autant plus justifiées que la durée prévisible du traitement est supérieure à deux semaines et que la posologie de prednisone dépasse 15 mg par jour. Il convient de les mettre d’emblée en œuvre en les adaptant au terrain du patient. Elles consistent principalement en :
– des mesures hygiénodiététiques : restriction, voire suppression des sucres d’absorption rapide ; limitation des apports sodés et supplémentation en potassium (selon le type de corticoïde et sa dose) ; régime enrichi en laitages et protides ; activité physique régulière (si l’affection l’autorise) ;
– prévention de la déperdition osseuse : fonction de l’état hormonal et squelettique initial. Elle comporte au minimum un apport calcique suffisant associé à de la vitamine D (800 UI par jour), complété par un bisphosphonate chez les sujets à risque, nécessitant une corticothérapie prolongée supérieure à trois mois par voie générale et à dose supérieure à 7,5 mg par jour d’équivalent prednisone ;
– prévention de l’athérosclérose : correction des autres facteurs de risque éventuels (dyslipidémie, hypertension artérielle, hyperglycémie) et arrêt du tabagisme.
Il est des mesures plus spécifiques, liées au terrain du malade, telles que la modification du traitement d’un diabète connu. En effet, les corticoïdes majorent les besoins en insuline et peuvent rendre insulino-requérant un diabète traité jusque-là par des hypoglycémiants oraux.

La surveillance régulière des malades a pour but d’apprécier l’efficacité et la tolérance du traitement et de déceler précocement tout événement intercurrent ou toute complication justiciable de mesures particulières. On accordera une particulière vigilance au dépistage des infections, en rappelant que celles-ci ne doivent pas faire interrompre la corticothérapie, mais lui faire adjoindre un traitement anti-infectieux adapté.

Une fois la maladie sous contrôle, on envisage la phase de décroissance posologique, le but étant de recourir à la dose minimale utile tout en évitant le rebond de l’affection. En toute hypothèse, la diminution des doses doit être progressive.
Si la dose initiale était moyenne ou forte, la décroissance peut être relativement rapide et marquée au début, par paliers de 2,5-5 mg par jour (ou 10 % de la posologie antérieure) toutes les deux ou trois semaines environ. À partir de 10 mg par jour, le sevrage sera plus prudent (1 mg par jour par paliers mensuels), sachant qu’il est parfois impossible d’obtenir un sevrage complet.
En deçà de 0,1 mg/kg par jour ou environ 7,5 mg par jour d’équivalent prednisone, il existe un risque potentiel d’insuffisance surrénalienne, la récupération fonctionnelle de l’axe corticotrope pouvant demander plusieurs mois après une corticothérapie. En effet, au-delà de 10 mg par jour d’équivalent prednisone ou en cas de traitement prolongé (au-delà de trois semaines), la freination existe et il y a un risque d’insuffisance surrénalienne en cas d’arrêt brutal. Dans ce cas, certains proposent de tester la capacité de réponse surrénalienne par l’injection intramusculaire ou intraveineuse de 250 µg de tétracosactide immédiat (ACTH de synthèse) ou Synacthène : si une heure après l’injection la cortisolémie atteint au moins 550 nmol/l, l’axe corticotrope peut être considéré comme normal et la décroissance poursuivie. En cas d’agression (infection sévère, chirurgie), une supplémentation cortisonée peut néanmoins être nécessaire, ce dont on avertira le malade.
Ce test ne doit être réalisé qu’une semaine environ après l’arrêt total de la prednisone (dont la capacité de freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien persiste pendant plusieurs jours).
Si la réponse au tétracosactide est négative, une opothérapie substitutive par l’hydrocortisone peut être proposée, qui fera également l’objet de tentatives prudentes de sevrage ultérieurement.
L’insuffisance surrénalienne doit être distinguée du « syndrome de sevrage en corticoïdes », où la cortisolémie est normale et dont les symptômes (tristesse, anxiété, asthénie, anorexie, algies diffuses) contrastent somme toute avec les effets euphorisants et orexigènes des corticoïdes.