4 - Signes ostéoarticulaires révélateurs

Les manifestations osseuses résultent d’une augmentation de l’activité ostéoclastique au contact des plasmocytes : augmentation de la résorption osseuse avec ostéolyse diffuse ou multifocale. En effet, les cellules myélomateuses stimulent la sécrétion de cytokines activatrices des ostéoclastes, telles que l’IL-6, l’IL-1 ou le TNFβ, etc. De plus, il existe au cours des myélomes multiples une dérégulation du système RANK-RANKL-ostéoprotégérine (système essentiel dans l’activation et la différenciation des ostéoclastes).

– Douleurs osseuses : 70 % des patients présentent des douleurs osseuses diffuses, d’apparition le plus souvent brutale, principalement localisées au rachis et aux côtes. Elles sont rarement nocturnes, souvent trompeuses car d’allure banale, aggravées aux mouvements et au port de charges.
– Fractures osseuses :
   • au rachis : fractures vertébrales d’aspect malin, très évocatrices si elles sont situées au-dessus de T5, avec recul du mur postérieur et aspect plus lytique que fracturé ; elles peuvent se compliquer de compression médullaire ou radiculaire ;
   • aux os longs : humérus et fémur (fracture pathologique), etc. ;
   • des côtes et du sternum.

L’hypercalcémie concerne 10 % des patients. Elle est le plus souvent symptomatique. Il s’agit d’un élément de mauvais pronostic.

Toute suspicion de myélome doit conduire à la réalisation systématique de radiographies standards du crâne, du rachis cervical, thoracique et lombaire, du bassin, des fémurs, des humérus et du gril costal.
On recherche la lésion lytique de type « géode à l’emporte-pièce », lacune ovalaire ou ronde sans structure interne visible, bien limitée, sans réaction périphérique ; elle est multiple dans 80 % des cas et tous les os peuvent être atteints (figure 21.1).

Des formes cliniques particulières peuvent être observées :
– des ostéolyses segmentaires réalisant une lyse d’un pédicule vertébral (aspect dit de « vertèbre borgne »), disparition en totalité ou en partie d’une côte, etc. ;
– des lacunes avec soufflure des os longs ou plats ;
– une déminéralisation osseuse diffuse qui peut être la seule anomalie. Il s’agit de la forme myélomateuse décalcifiante diffuse (5 % à 10 % des cas, difficile à différencier d’une ostéoporose commune). Cette forme justifie que l’on évoque et que l’on élimine le myélome multiple devant toute ostéoporose d’allure commune ;
– des lésions ostéocondensantes (3 % des cas), s’intégrant volontiers dans le syndrome POEMS (cf. infra).
Cependant, 20 % des myélomes multiples ne présentent aucune lésion osseuse décelable en imagerie standard. On peut alors discuter d’autres examens d’imagerie.