6 - Confirmer le diagnostic de lupus

Le lupus est une affection systémique dont le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments clinicobiologiques que résume une liste de onze critères (tableau 14.I). Cependant, ces critères ne sont pas forcément adaptés au diagnostic des formes débutantes. Ces critères intègrent en particulier la recherche d’autoanticorps qui est l’élément clé du diagnostic de lupus.

     Cette technique met en évidence des anticorps antinucléaires dans 99 % des lupus avec les techniques utilisées actuellement (immunofluorescence indirecte cellules Hep2). Dans un second temps, l’utilisation des techniques d’identification doit permettre de déterminer la nature de ces autoanticorps.

     Ces anticorps sont très spécifiques du lupus en particulier s’ils sont à taux élevé. Néanmoins, ils ne sont pas constants, présents uniquement dans 50 % à 80 % des cas. Ils sont identifiés par des techniques immunoenzymatiques (ELISA), radioimmunologique (test de Farr) ou en immunofluorescence (Crithidia luciliae). Ils doivent être bien distingués des anticorps anti-ADN dénaturé (simple brin) qui ne sont absolument pas spécifiques.

     Les anticorps anti-antigène nucléaire soluble, anti-ENA (Extractable Nuclear Antigens), le plus souvent dirigés contre des ribonucléoprotéines nucléocytoplasmiques sont détectés par immunodiffusion par immuno-empreinte.

     Les anticorps anti-Sm sont décrits exclusivement dans le lupus, mais ne sont présents que dans 10 % à 20 % des cas.

     Les anticorps anti-Ro/SS-A et/ou anti-La/SS-B sont décrits dans 30 % à 70 % des lupus, plus particulièrement quand il existe des lésions cutanées. Ils ne sont pas spécifiques du lupus car ils sont également observés dans 40 % à 70 % des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires.

     Les anti-RNP (U1-RNP) peuvent s’observer dans 20 % à 30 % des lupus, mais ne sont pas spécifiques et sont également détectés dans les connectivites mixtes et le syndrome de Gougerot-Sjögren.

     Il existe d’autres spécificités rares parfois caractéristiques du lupus (anti-PCNA), nécessitant des techniques de détection spécialisées.

     Ces anticorps comprennent les anticoagulants circulants, ou anti-prothrombinase, détectés par des tests d’hémostase, les anticorps anti-cardiolipine, les anticorps anti-β2-glycoprotéine-I et d’autres spécificités plus rares (anti-phosphathydiléthanolamine, anti-annexine V) détectées par des réactions immunoenzymatiques (ELISA). Ces anticorps peuvent exister isolément ou se compliquer de thromboses veineuses et/ou artérielles ou d’avortements à répétition, définissant alors le syndrome des antiphospholipides.

      Des facteurs rhumatoïdes IgM sont détectés dans plus de 20 % des lupus. Les anticorps anti-histones, considérés comme spécifiques des lupus médicamenteux, sont également détectés dans 50 % à 60 % des lupus érythémateux disséminés idiopathiques.

     L’hypocomplémentémie traduit généralement une consommation de l’ensemble des fractions de complément, liée à une activité de la maladie lupique. Dans ce cas, on observe une baisse du complément hémolytique total (CH50) et de l’ensemble des fractions. En pratique, ce sont généralement les fractions C3 et C4 qui sont analysées par méthode immunochimique.

     La baisse isolée d’une fraction (C2, C4, C1q), généralement sans baisse du complément hémolytique total, est l’expression d’un déficit congénital qui est une anomalie génétique assez fréquente au cours du lupus. Il ne faut pas confondre cette anomalie avec une hypocomplémentémie de consommation.

     Au total, l’étude du complément n’est pas utile au diagnostic, mais peut servir pour le suivi évolutif d’un lupus.

     En pratique, le diagnostic de lupus repose donc sur l’analyse de tous ces éléments cliniques et biologiques (figure 14.1). Le problème le plus fréquent est celui d’un lupus débutant. Dans ce cas, soit les signes observés sont très spécifiques (érythème lupique, anticorps anti-ADN natif), permettant de retenir le diagnostic, soit une surveillance prolongée permettra d’affiner le diagnostic.