6 - Maladie de Paget

     L’item « Maladie de Paget » a été supprimé du programme de l’ENC. Toutefois, cette affection osseuse reste relativement fréquente et peut poser, en pratique courante, des problèmes diagnostiques, en particulier pour le diagnostic différentiel avec certaines métastases osseuses. D’autre part, les caractéristiques des lésions osseuses de la maladie de Paget en imagerie (radiographies standards, scintigraphie osseuse) sont habituellement très évocatrices du diagnostic et doivent être connues. Ce paragraphe sera donc utile à l’étudiant voulant approfondir sa connaissance de cette affection.

La maladie de Paget osseuse est une ostéodystrophie bénigne, pouvant affecter un ou plusieurs os. Elle se caractérise par :

– une hypertrophie et une déformation des pièces osseuses touchées ;

– des anomalies de l’architecture osseuse associant :
          • une perte de la différenciation corticomédullaire ;
          • une trabéculation grossière et anarchique de l’os spongieux ;

– des anomalies de la structure osseuse ;

– une accélération du remodelage osseux et une augmentation de la résorption en zone pagétique, avec des ostéoclastes anormaux et en excès, mais aussi une augmentation de l’activité des ostéoblastes et de la vitesse de minéralisation ;

– une hypervascularisation osseuse et une fibrose médullaire.

     La maladie de Paget, exceptionnelle avant quarante ans, affecterait 3 % de la population au-delà de cet âge. Sa prévalence augmente avec le vieillissement pour atteindre environ 10 % des sujets de quatre-vingts ans. La maladie de Paget affecte plus souvent l’homme que la femme, avec un sex-ratio entre 1,1 et 1,9. Des études épidémiologiques récentes montrent une diminution nette au cours des dernières années, dans tous les pays étudiés, de l’incidence de la maladie de Paget. L’origine de cette évolution n’est pas connue. Il semble, selon ces études, que la gravité de la maladie de Paget diminue également.

La cause de la maladie demeure inconnue.

     La fréquence des formes familiales est de 14 % et la prévalence de la maladie est dix fois plus élevée chez les parents de sujets atteints que dans la famille de leurs conjoints prise comme population témoin. Des mutations du gène du séquestosome (SQSTM1) ont été récemment identifiées chez des patients pagétiques.

     Des études en microscopie électronique ont permis de retrouver, dans le cytoplasme des ostéoclastes, des structures cylindriques comparables aux résidus de nucléocapside des paramyxovirus, tels que les virus de la rougeole, le virus respiratoire syncytial ou le virus de la maladie de Carré du chien. Si aucun virus n’a pu, à ce jour, être directement isolé d’un os pagétique, les ostéoclastes des os pagétiques sont reconnus par des anticorps dirigés contre des protéines de structure des paramyxovirus, et de l’acide ribonucléique messager viral a été retrouvé dans 80 % à 90 % des ostéoclastes pagétiques.

     Ainsi, la maladie de Paget pourrait résulter d’une infection virale contractée dans la prime enfance, l’ostéodystrophie n’apparaissant qu’après une phase de latence prolongée chez des sujets génétiquement prédisposés.

      Si tous les os peuvent être touchés, les os les plus fréquemment atteints sont le bassin, les vertèbres, le crâne et le fémur. La maladie peut toucher un os (forme monostotique) ou plusieurs (forme polyostotique), de façon habituellement asymétrique. L’atteinte osseuse s’étend progressivement au sein de la pièce osseuse, le front radiologique progressant de 8 mm par an environ. En revanche, elle ne gagne pas de nouvelle pièce osseuse. L’accélération considérable du remodelage osseux dans les zones pathologiques aboutit à une hypertrophie de l’os, à une désorganisation de la structure osseuse et à une déformation de la pièce osseuse.