5 - Traitement

5. 1 - Principes généraux

1. Oxygénation

Optimaliser l’oxygénation tissulaire est le but principal du traitement. Aussi il faut augmenter la fraction inspirée d’oxygène de l’air inhalé, à l’aide d’un masque à haute concentration d’oxygène voire d’une ventilation mécanique.

2. Rétablir la volémie

a. Abord vasculaire

Afin de pouvoir rétablir une volémie efficace, il est souvent nécessaire de recourir à un abord direct des gros axes veineux, veine jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale. Ces veines sont habituellement cathétérisées selon la technique de Seldinger et en respectant des repères anatomiques précis (Tableau II).

Tableau II : Abords vasculaires veineux centraux

                                        Veine sous-clavière                                         Veine jugulaire interne                    Veine fémorale
Repère anatomique   Croissant de 25 mm de long et 10 mm de diamètre, concave en bas, à cheval sur la 1ère côte, direction horizontale dans le plan frontal 6 à 8 mm au-dessous de l’artère sousclavière. Les deux vaisseaux sont séparés par le scalène antérieur. Entre l’artère carotide et le muscle sternocléido-mastoïdien. Au niveau de l’arcade crurale, la veine se situe à 10-15 mm en dedans de l’artère fémorale.
Techniques     Plus d’une vingtaine.
Méthode de King :
– ponction médioclaviculaire.
– l’aiguille vise un doigt situé dans le creux sus-sternal
– voie sous-claviculaire
Méthode de Greffe :
l’aiguillevise l’articulation sternoclaviculaire par voie sousclaviculaire
 Méthode de Boulanger :
– ponction : bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien à hauteur du bord supérieur du cartillage thyroïde (tête du patient tournée du côté opposé, repérage du battement carotidien pendant toute la procédure)
– direction de l’aiguille : vers le bas, l’arrière et le dehors
Méthode de Brinkman :
– ponction : bord supérieur du sterno-cléido-mastoïdien à mi-hauteur entre clavicule et mastoïde
– direction de l’aiguille : vers l’articulation sternoclaviculaire 		Ponction : à au moins 2 travers de doigts de l’artère crurale.
L’aiguille est maintenue en direction de l’axe de la cuisse, angulation de 60° vers la profondeur.
Complications Pneumothorax, hématome, infection, thrombophlébite Pneumothorax, hématome, infection, thrombophlébite Hématome, infection, thrombophlébite
b. Volume de remplissage

La quantité de remplissage vasculaire dépend du patient, de la sévérité et du type de choc. Il est habituel de débuter par un test de remplissage de 100 à 200 mL de soluté sur une période de 10 minutes (avec mesure de la pression veineuse centrale). Si la pression veineuse centrale augmente de 0 à 3 mmHg après 100 mL de soluté, le risque d’œdème pulmonaire de surcharge est faible. Si l’élévation de la pression se situe entre 3 et 7 mmHg, il est préférable de stopper le remplissage jusqu’à ce que la pression s’abaisse à nouveau d’au moins 3 mmHg. Lorsque la pression augmente de plus de 7 mmHg, il est prudent de ne pas poursuivre le remplissage car cela témoigne d’une dysfonction ventriculaire gauche. En l’absence de pathologie valvulaire mitrale, la pression de remplissage optimale est située entre 12 et 18 mmHg.

c. Solutés de remplissage

Le choix du soluté de remplissage dépend de la cause de l’hypovolémie. En cas d’hémorragie il pourra être nécessaire de transfuser des culots globulaires. Il est admis que l’albumine n’est pas un soluté de remplissage systématique dans les états de chocs. On lui préfère les cristalloïdes ou les colloïdes de synthèse.
Le pantalon antichoc a été proposé comme alternative au remplissage vasculaire massif, notamment au cours des chocs hémorragique et hypovolémique posttraumatiques.


7/9