La sensibilité de la scintigraphie de perfusion pour la détection des embolies pulmonaires massives est excellente. Sa spécificité dépend de l’existence d’antécédents cardiorespiratoires et surtout de la présence ou non d’anomalies de la radiographie de thorax. Dans le cadre de l’urgence, il est souvent difficile de pouvoir réaliser conjointement à la scintigraphie de perfusion une scintigraphie de ventilation. Sauf antécédent cardiorespiratoire majeur, l’intérêt réel de la scintigraphie de ventilation en termes de performance diagnostique est cependant modeste.

Il s’agit de l’examen de référence, mais c’est un examen invasif car il nécessite la montée d’une sonde dans l’artère pulmonaire. Dans le cadre de la suspicion d’embolie pulmonaire massive, une série unique de clichés après injection du produit de contraste dans le tronc de l’artère pulmonaire est suffisante pour confirmer ou écarter le diagnostic. Le degré d’obstruction de l’arbre artériel pulmonaire peut être précisément évalué (index de Miller). Dans cette circonstance, on doit, afin de réduire le risque hémorragique en cas de thrombolyse ultérieure, préférer un abord brachial plutôt que fémoral. Cet examen peut être couplé à une mesure de la pression artérielle pulmonaire et à un prélèvement pour mesure des gaz du sang veineux mêlé permettant d’évaluer le retentissement hémodynamique de l’embolie.

La sensibilité et la spécificité du scanner spiralé pour le diagnostic des embolies pulmonaires suffisamment importantes (emboles dans les gros troncs et/ou les artères lobaires) pour être cliniquement graves sont excellentes. La recherche par scanner spiralé d’une embolie pulmonaire nécessite une procédure d’examen spécifique (séquence d’acquisition et temps d’injection). Le radiologue doit donc être informé du motif de l’examen. Outre son intérêt pour le diagnostic positif d’embolie pulmonaire, le scanner peut mettre en évidence un autre diagnostic non visible sur le cliché de thorax (foyer alvéolaire rétrocardiaque, par exemple).

La mise en évidence d’une thrombose veineuse proximale permet, chez un patient suspect d’embolie pulmonaire, de confirmer le diagnostic de maladie thromboembolique et donc indirectement celui d’embolie pulmonaire. La très grande majorité des patients atteints d’embolie pulmonaire ont également une thrombose veineuse des membres inférieurs, le plus souvent asymptomatique. L’échographie veineuse est un examen très sensible et spécifique pour le diagnostic de thrombose veineuse proximale chez les patients présentant des signes cliniques de phlébite. A contrario, sa sensibilité est très médiocre chez les patients asymptomatiques. Cet examen n’a donc pas sa place, en première intention, dans le cadre de la suspicion d’embolie pulmonaire grave, circonstance dans laquelle il est nécessaire de confirmer ou d’infirmer au plus vite le diagnostic.

La stratégie diagnostique doit prendre en compte la situation clinique et la disponibilité des divers examens d’imagerie. La préférence doit être donnée aux examens les moins invasifs et les plus rapidement disponibles. En pratique, les deux examens les mieux adaptés à cette situation et les plus couramment disponibles sont l’échocardiographie et le scanner spiralé. Les figures 2 et 3 présentent des algorithmes diagnostiques adaptés à la suspicion d’embolie pulmonaire grave en fonction de l’existence ou non d’un état de choc et/ou d’une hypotension artérielle.