3 - Diagnostic

La présentation clinique de l’embolie pulmonaire est très protéiforme. Les deux symptômes amenant le plus souvent à évoquer le diagnostic sont la dyspnée et la douleur thoracique. La démarche diagnostique initiale repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et quelques examens simples : radiographie de thorax, électrocardiogramme et gaz du sang. Le tableau I indique les éléments qui, dans le cadre d’une suspicion d’embolie pulmonaire, doivent être considérés comme des signes de gravité et qui, à ce titre, doivent être systématiquement recherchés. Une hypotension artérielle et/ou des signes périphériques de choc (marbrures des genoux, froideur des extrémités, temps de recoloration allongé) sont des signes de gravité extrême.
La suspicion d’embolie pulmonaire grave impose la réalisation en urgence d’examens complémentaires visant à confirmer ou à exclure ce diagnostic.

Une concentration plasmatique de D-dimères inférieure à 500 mg/L mesurée par un test ELISA a une valeur prédictive négative supérieure à 95 % et permet d’éliminer l’embolie pulmonaire chez environ 30 % des patients ambulatoires suspects d’embolie pulmonaire non grave. Ce test n’a pas sa place dans le cadre de la suspicion d’embolie pulmonaire grave, circonstance dans laquelle il est impératif de confirmer ou d’infirmer le diagnostic le plus rapidement possible à l’aide d’examens d’imagerie.

L’embolie pulmonaire grave s’accompagne d’un tableau échocardiographique de « cœur pulmonaire aigu », qui associe une dilatation du ventricule droit sans hypertrophie majeure et une dyskinésie du septum interventriculaire. La dilatation ventriculaire droite est attestée par un rapport des surfaces télédiastoliques droite (STDVD) et gauche (STDVG), mesurées sur une vue apicale 4 cavités, supérieur à 0,6 (STDVD/STDVG > 0,6). La dyskinésie septale est caractérisée par un aplatissement ou un mouvement septal paradoxal (bombement septal vers la gauche) en protodiastole. La présence très fréquente d’une insuffisance triscuspidienne fonctionnelle permet, par mesure Doppler de la vitesse de son flux, d’approcher la valeur de la pression artérielle pulmonaire systolique. Enfin, l’échocardiographie par voie transthoracique permet parfois de visualiser des thrombi dans les cavités droites.

Cet aspect de cœur pulmonaire aigu est un signe de gravité. Il n’est pas observé dans les embolies pulmonaires non graves. Son absence rend le diagnostic d’embolie pulmonaire grave hautement improbable mais ne permet en rien d’exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire minime.

Par ailleurs, le cœur pulmonaire aigu peut s’observer dans toutes les situations d’insuffisance respiratoire aiguë et n’est donc en rien spécifique de l’embolie pulmonaire grave. Cependant, en cas de suspicion d’embolie pulmonaire grave chez un sujet sans antécédent cardiorespiratoire ni anomalie majeure de la radiographie de thorax, la constatation d’un cœur pulmonaire aigu échographique permet de retenir le diagnostic.

Un autre intérêt de l’échocardiographie dans la suspicion d’embolie pulmonaire grave est de permettre de redresser le diagnostic en mettant en évidence une autre cause à l’état de choc (tamponnade, dissection aortique, insuffisance cardiaque gauche, etc.).

L’échocardiographie par voie transœsophagienne peut permettre de visualiser des thrombi dans les gros troncs artériels pulmonaires qui, s’ils sont mobiles (un aspect de thrombus adhérent à la paroi artérielle peut être un faux positif), confirment le diagnostic d’embolie massive. Il s’agit cependant d’un examen relativement invasif pouvant être mal toléré chez les patients suspects d’embolie pulmonaire massive. Son utilisation doit, dans cette circonstance, être réservée aux patients préalablement placés sous ventilation mécanique.