Sommaire

1 - Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire aiguë
2 - Diagnostic, bilan et recherche d'une étiologie
3 - Conduite à tenir devant une insuffisance respiratoire aiguë

Définitions

L’insuffisance respiratoire aiguë se définit comme l’impossibilité pour un malade de maintenir une hématose normale. Le trouble de l’hématose est caractérisé par une altération des gaz du sang (GDS) avec :

une hypoxémie : la pression partielle du sang artériel en oxygène (PaO₂) est inférieure à 80 mmHg et la saturation de l’hémoglobine en oxygène (SaO₂) est inférieure à 95 % ;

associée ou non à une hypercapnie : la pression partielle du sang artériel en gaz carbonique (PaCO₂) est supérieure alors à 45 mmHg. Selon l’étiologie, l’hypercapnie peut être absente ou remplacée par une hypocapnie.

Dans l’insuffisance respiratoire chronique (IRC), les mécanismes de compensation mettant en jeu la réserve cardiorespiratoire permettent l’adaptation de l'organisme aux troubles de l’hématose : augmentation de la ventilation minute (Vmin), augmentation du travail ventilatoire (Work Of Breathing, ou WOB), augmentation du débit cardiaque (Qc). Ils sont suffisants pour assurer durablement une stabilité des GDS.

Dans l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), la réserve cardiorespiratoire est insuffisante. Des signes cliniques de détresse respiratoire aiguë apparaissent ainsi que des signes de défaillance cardiaque (cœur pulmonaire aigu) et des troubles neuropsychiques. Les gaz du sang s’altèrent, la PaO₂ est inférieure à 60 mmHg et la saturation de l’hémoglobine inférieure à 90 %, l’hypercapnie, si elle existe, est instable et supérieure à 60 mmHg, le pH est inférieur à 7,30.

1 - Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire aiguë

Une IRA peut résulter soit d’une atteinte de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon), soit d’une atteinte de la fonction d’échange pulmonaire, soit d’une atteinte de la fonction de transport, et parfois de plusieurs de ces mécanismes.

1. 1 - Atteinte de la fonction pompe

Elle est parfois primitive et liée à une maladie neuromusculaire (polyradiculonévrites aiguës, myasthénie grave) et les intoxications aux psychotropes (benzodiazépines, barbituriques, etc.).

Elle est souvent secondaire et consécutive à la fatigue des muscles respiratoires qu’engendre l’augmentation du WOB, à laquelle le malade ne peut faire face durablement.

Le WOB du malade augmente :

quand la demande ventilatoire est importante au cours de l’hyperthermie, de l’effort par exemple ;

lorsque la compliance du système respiratoire (Crs) est diminuée, par exemple au cours des pneumonies, des œdèmes pulmonaires, des épanchements pleuraux, des pneumothorax sous pression ou lorsque l’abdomen est distendu (syndrome du compartiment abdominal);

lorsque les résistances des voies aériennes (Raw) sont augmentées (bronchospasme, encombrement bronchique). L’augmentation Raw peut être inspiratoire et/ou expiratoire ;

lorsqu’il existe une hyperinflation dynamique, ou phénomène de « trapping», l’augmentation du volume de fin d’expiration génère une pression intrathoracique positive résiduelle. Cette pression positive de fin d’expiration est appelée pression positive dynamique ou intrinsèque (Peep i). Le phénomène de trapping aplatit le diaphragme et le met dans une structure géométrique où sa force de contraction est diminuée.

Les signes cliniques d’augmentation du WOB sont les signes de détresse respiratoire aiguë : tirage, dépression inspiratoire des espaces intercostaux inférieurs (signe de Hoover) et du creux sus-claviculaire, bascule thoracoabdominale (l’abdomen se déprime lors de l’inspiration). L’apparition d’une fatigue des muscles respiratoires se traduit par une tachypnée superficielle : augmentation de la fréquence respiratoire (fR) et diminution du volume courant (VT). L’augmentation de la fR altère l’efficacité de la fonction d’échange en augmentant le balayage des zones qui ne participent pas aux échanges gazeux (espace mort : voies aériennes supérieures et grosses bronches). L’hypoxémie et l’hypercapnie s’aggravent, une acidose parfois mixte, ventilatoire et métabolique, apparaît, qui a également des effets délétères sur la fonction diaphragmatique.

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