2 - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques

2 . 1 - Toux aiguë

La toux aiguë est le plus souvent liée à une infection virale des voies aériennes supérieures.

Son apparente banalité ne doit pas dispenser d’une enquête clinique rigoureuse (tableau 34.1), le plus souvent suffisante pour poser un diagnostic.

Tableau 34.1 Orientation clinique en cas de toux aiguë

Caractéristiques de la toux	Facteur déclenchant	Signes associés	Diagnostic probable	Examens complémentaires
Grasse Majorée au décubitus	Infection virale	Rhinite ± Fébricule	Rhinopharyngite	Aucun
Rauque	Infection virale	Rhinite ± Dyspnée inspiratoire ± Fébricule	Laryngite (voir chapitre 29)	Aucun
Sèche	Syndrome d’inhalation	± Dyspnée	Inhalation de corps étranger (voir chapitre 29)	Radio de thorax inspiration + expiration ± Fibro bronchique
Sèche	Infection virale Effort ou équivalent Exposition allergénique	± Wheezing ± Dyspnée	Asthme (voir chapitre 32) Bronchiolite (voir chapitre 30)	Radio de thorax si signes de sévérité
Sèche	Aucun	Fièvre Polypnée	Pneumonie (voir chapitre 31)	Radio de thorax
Sèche, quinteuse, majorée la nuit	Contage (entourage)	± Vaccination incomplète	Coqueluche (voir chapitre 20)	PCR coqueluche

2 . 2 - Toux chronique

La conduite diagnostique nécessite de l’expérience et de la méthodologie, en raison du large éventail de pathologies possibles (parfois intriquées), et de la nécessité d’une enquête clinique approfondie malgré un temps limité de consultation.

Les signes cliniques d’alerte à identifier sont indiqués dans le tableau 34.2.

Tableau 34.2 Principaux signes cliniques d’alerte en cas de toux chronique, imposant de rechercher une pathologie sous-jacente

– Début néonatal

– Persistance estivale

– Encombrement bronchique permanent

– Fausses routes alimentaires

– Malaise

– Cyanose

– Wheezing ou stridor intercritiques, dyspnée aux 2 temps

– Souffle cardiaque

– Épisodes infectieux répétés, hépatosplénomégalie

– Retentissement général (croissance, sommeil, activités)

– Déformation thoracique

– Hippocratisme digital

– diarrhée chronique

La stratégie diagnostique est orientée essentiellement par les données cliniques (tableau 34.3).

Tableau 34.3 Orientation clinique en cas de toux chronique

Caractéristiques de la toux	Antécédents	Signes associés	Diagnostic probable	Examens complémentaires (hormis radio de thorax)
Sèche Accès de 3–4 sem	Aucun	Saisonnalité nette, rythmée par viroses	Hyperréactivité bronchique post-virale	± EFR
Sèche Accès de 3–4 sem Prédominance en 2^e partie de nuit	Atopie personnelle ou familiale	Wheezing Saisonnalité nette, rythmée par viroses Bonne réponse aux β2	Asthme	EFR, exploration allergologique
Rauque Disparaît la nuit Déclenchable à la demande	Terrain anxieux	Aucun	Toux psychogène	Psychologue, ± orthophoniste
Sèche Quinteuse Majoration nocturne	Contage (entourage)	Vaccination incomplète Durée de 3 à 6 sem	Coqueluche (voir chapitre 20)	PCR coqueluche
Grasse Avec expectoration	Début précoce	Cassure pondérale Selles graisseuses Hippocratisme digital	Mucoviscidose	Test de la sueur
Grasse Avec expectoration	Début précoce	Souvent peu marqués	Dilatation des bronches (hors mucoviscidose) Séquelles de corps étranger BPCO de l’enfant	Explorations en milieu spécialisé
Grasse	Aucun	Jetage postérieur Obstruction nasale	Infection ORL chronique	Explorations ORL
Variable	Début précoce Rythmés par alimentation	Fausses routes alimentaires ± Cyanose ± Malaise	Pathologie laryngée Fistule œsotrachéale	Explorations en milieu spécialisé
Variable Majorée par décubitus	Aucun	± Douleurs abdominales ± Pyrosis ± Infections ORL	RGO	pH-métrie ou traitement d’épreuve

Un cliché thoracique de face doit toujours être pratiqué.

En l’absence de signes cliniques d’alerte, et lorsque la radiographie de thorax est normale, les causes ORL chroniques ou l’asthme sont le plus souvent responsables de la toux.

Parfois, la radiographie peut révéler certaines anomalies orientant vers des pathologies spécifiques : dilatation des bronches, situs inversus, atélectasie…

Connaître les signes cliniques d’alerte.

Le cliché thoracique est indispensable.

2 . 3 - Points clés sur certaines pathologies

La principale cause de toux sèche chez l’enfant à tout âge est l’asthme, individualisé dans un item (voir chapitre 32). La toux persistante au décours d’une infection des voies aériennes (et disparaissant après régénération d’une activité mucociliaire efficace) est également fréquente.

Les autres causes de toux sèche sont beaucoup plus rares : cardiopathie, pathologie infiltrante diffuse (maladie interstitielle) et s’accompagnent de signes d’alerte cliniques ou radiographiques.

Les causes d’encombrement bronchique avec toux grasse sont principalement les bronchopathies chroniques obstructives, responsables de dilatations des bronches (DDB). En dehors de la mucoviscidose individualisée dans un item (voir chapitre 39), ces pathologies relèvent de l’ultraspécialisation et sont évoquées dans le chapitre BPCO de l’enfant (voir chapitre 38) : dyskinésie ciliaire primitive, séquelles d’infection, complications des déficits immunitaires. Une entité nouvellement décrite appelée bronchite bactérienne prolongée et définie comme une toux productive isolée répondant à une antibiothérapie de longue durée pourrait être un intermédiaire avant la constitution des DDB.

Les autres causes sont les obstructions trachéobronchiques. En dehors du corps étranger inhalé détaillé dans un item de l’ECN, leur connaissance ne relève pas aussi du domaine du 2^e cycle : trachéomalacie, anomalie vasculaire, fistule œsotrachéale, tumeur, pathologies d’inhalation (troubles de déglutition).

Les troubles respiratoires somatoformes se situent au croisement de l’organique, du fonctionnel et du psychologique : toux psychogène, toux d’irritation, raclement de gorge, dysfonction des cordes vocales, syndrome d’hyperventilation.

Toutes les toux chroniques ne sont pas de l’asthme.

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