3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant

3 . 1  -  Orientation


Les rhinosinusites aiguës maxillaires non compliquées sont prises en charge en ambulatoire. Les indications d’hospitalisation sont reliées à d’éventuelles complications.

Le diagnostic d’ethmoïdite requiert une évaluation hospitalière systématique. La prise en charge thérapeutique se fait le plus souvent au cours d’une hospitalisation.

Un avis spécialisé ORL est nécessaire en cas de :

  • rhinosinusite aiguë compliquée ;
  • ethmoïdite aiguë extériorisée ;
  • sinusite récidivante ou chronique.

3 . 2  -  Antibiothérapie par voie générale

3 . 2 . 1  -  Rationnel de prescription


Quelles sinusites ?

Indications d’une antibiothérapie :

  • ethmoïdite aiguë ;
  • sinusite frontale ;
  • rhinosinusite maxillaire aiguë :
    • forme aiguë sévère ou compliquée : toujours,
    • forme subaiguë : si facteurs de risque (asthme, drépanocytose, cardiopathie) ;
  • sinusite sphénoïdale (exceptionnelle).

Rationnel clinique

Objectifs de l’antibiothérapie :

  • le traitement curatif efficace et rapide du foyer infectieux local ;
  • la prévention d’une diffusion locorégionale ou systémique ;
  • une réduction plus rapide des douleurs de l’enfant.

Rationnel épidémiologique

L’antibiothérapie est habituellement probabiliste.

Elle doit être adaptée aux données évolutives épidémiologiques des germes de portage des VAS, identiques à celles des OMA purulentes : S. pneumoniae et H. influenzae, mais aussi parfois S. aureus.

3 . 2 . 2  -  Recommandations actuelles (2014)


Sinusite aiguë maxillaire

L’antibiotique de 1re intention est (recommandations 2011) l’amoxicilline 80 à 90 mg/kg/j en 3 prises (2 prises à 12 heures d’intervalle si les intervalles d’administration ne peuvent être équidistants).

La durée du traitement est de 8 à 10 jours.

L’association amoxicilline-acide clavulanique est indiquée en cas d’échec du traitement d’une rhinosinusite aiguë maxillaire par amoxicilline. C’est également l’antibiothérapie de 1re intention en cas de sinusite frontale ou ethmoïdale.

Les autres antibiotiques notamment cefpodoxime-proxetil ont une efficacité moindre et exposent à des risques de résistance bactérienne (entérobactéries à BLSE).

En cas d’allergie aux pénicillines (éventualité rare) sans contre-indication aux céphalosporines, il peut être prescrit du cefpodoxime-proxétil. En cas de contre-indication aux bêtalactamines (situation exceptionnelle), il peut être prescrit du cotrimoxazole (= sulfaméthoxazole-triméthoprime).

Ethmoïdite aiguë

Au stade fluxionnaire (formes mineures) :

  • traitement ambulatoire possible sous conditions de suivi à 24–48 h ;
  • antibiothérapie orale par amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises.

Au stade suppuré :

  • traitement hospitalier indispensable ;
  • antibiothérapie IV par amoxicilline-acide clavulanique (forte dose jusqu’à 150 mg/kg/j d’amoxicilline) ± gentamicine 5 mg/kg IVL si forme septicémique ;
  • antibiothérapie de recours en cas d’allergie à la pénicilline : céfotaxime 200 mg/kg/j en 3 prises IVL ou ceftriaxone 75 mg/kg/j en 1 prise IVL.

La durée du traitement est de 8 à 10 jours, parfois plus prolongée.

3 . 3  -  Mesures symptomatiques


Le traitement de la fièvre et des douleurs repose sur le paracétamol.

Le traitement symptomatique de la rhinopharyngite (si associée) est indispensable.

Elle consiste en une désobstruction rhinopharyngée par lavage des fosses nasales au sérum physiologique et des techniques de mouchage appropriées.

3 . 4  -  Suivi de l’enfant

3 . 4 . 1  -  Suivi immédiat

La rhinosinusite maxillaire aiguë a le plus souvent une évolution favorable en 5 à 10 jours.

Les parents sont informés de la nature peu grave de l’affection, de la durée prévisible des symptômes, des signes devant faire suspecter une complication et justifiant alors une nouvelle consultation.

Le suivi est évalué sur l’évolution des signes généraux (fièvre) et la régression des signes fonctionnels.

3 . 4 . 2  -  Échec de l’antibiothérapie initiale et complications


Échec de l’antibiothérapie initiale

Cette éventualité est rare et nécessite un avis infectiologique spécialisé.

Il est défini par l’aggravation ou la persistance de la fièvre élevée ou des signes locaux au terme de 3 à 4 jours de traitement.

Complications

Les complications sont variables selon les types de sinusites.

Elles sont surtout à redouter au décours des ethmoïdites aiguës et des sinusites frontales.

Elles sont exceptionnelles en cas de sinusite maxillaire (en raison des rapports anatomiques éloignés avec les orbites et les méninges).

Principales complications possibles :

- orbitaires (« cellulite ») ;
- endocrâniennes : atteinte méningo-encéphalique, abcès intracérébral.

3 . 4 . 3  -  Suivi à long terme et pronostic


La rhinosinusite aiguë non compliquée est d’évolution favorable.

Le diagnostic de sinusite chronique est habituellement évoqué face à un tableau de sinusite maxillaire ou de sinusite frontale évoluant pendant une durée supérieure à 4 mois.

Elle est le plus souvent indolore en dehors de poussées de surinfection. La confirmation diagnostique peut nécessiter un scanner des sinus.

3 . 4 . 4  -  Prise en charge préventive des récidives


Un avis spécialisé est souvent nécessaire.

La sinusite chronique et les sinusites récidivantes doivent faire rechercher des facteurs favorisants susceptibles d’être corrigés : interruption d’un tabagisme passif, reconsidération du mode de garde, traitement antibiotique d’un foyer infectieux dentaire…

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