2  -  Diagnostiquer une sinusite

2 . 1  -  Diagnostic clinique

2 . 1 . 1  -  Rhinosinusite aiguë maxillaire (ou infection rhinosinusienne)


Elle concerne donc surtout les enfants âgés de plus de 3 ans.

On distingue deux formes cliniques : subaiguë et aiguë.

Pour mémoire, les rhinopharyngites aiguës (chapitre 16) se traduisent par une rhinorrhée bilatérale séreuse puis mucopurulente, antérieure et postérieure, dont le caractère puriforme n’est pas synonyme de surinfection bactérienne, accompagnée d’une toux.

La rhinosinusite subaiguë est évoquée devant la permanence de signes cliniques de rhinopharyngite aiguë au-delà de 10 jours, sans tendance à leur régression.

La rhinosinusite aiguë sévère est évoquée devant une fièvre > 39 °C, une rhinorrhée purulente, des céphalées et parfois un œdème périorbitaire.

Le diagnostic est donc avant tout clinique.

L’examen des cavités nasales est difficile à réaliser ; il montrerait la présence pathognomonique de pus au niveau du méat moyen. La présence de pus dans le rhinopharynx associé à un mouchage purulent se reconstituant rapidement suffit le plus souvent au diagnostic clinique.

Rhinosinusite maxillaire : rhinorrhée purulente prolongée ± signes associés.

2 . 1 . 2  -  Ethmoïdite aiguë


L’ethmoïdite aiguë extériorisée est plus rare et sévère.

Elle est la principale complication bactérienne sinusienne d’une rhinopharyngite aiguë du nourrisson ou du jeune enfant, survenant à un âge médian de 2 à 3 ans.

Elle répond à des critères diagnostiques plus facilement identifiables.

On distingue deux stades : fluxionnaire ou suppuré.

Au stade fluxionnaire, les signes cliniques sont frustes :

  • fièvre modérée ;
  • œdème palpébral unilatéral douloureux :
    • se limitant au niveau de la paupière supérieure et de l’angle interne de l’œil,
    • avec bonne ouverture spontanée des paupières.

Au stade suppuré :

  • fièvre élevée et douleur intense ;
  • chémosis majeur rendant l’ouverture palpébrale difficile ou quasi impossible :
    • abcès sous-périosté, phlegmon ou cellulite orbitaire,
    • intérêt du scanner des sinus pour préciser ces différents diagnostics.

Signes de gravité majeurs de l’ethmoïdite aiguë extériorisée :

  • immobilité du globe oculaire ;
  • existence d’une mydriase ;
  • constatation d’une anesthésie cornéenne.

Ethmoïdite : œdème palpébral unilatéral avec fièvre et douleur.

2 . 2  -  Enquête paraclinique

2 . 2 . 1  -  Généralités


Le diagnostic est avant tout clinique.

La prescription des examens paracliniques est limitée. Le tableau de rhinosinusite maxillaire aiguë non compliquée ne justifie pas d’explorations complémentaires.

2 . 2 . 2  -  Scanner des sinus


L’imagerie des sinus doit être réservée aux formes atypiques ou compliquées.

L’identification de signes radiologiques : opacité des sinus sur les radiographies standards (incidence de Blondeau) ou épaississement de la muqueuse sur un scanner, est très peu spécifique. De tels signes sont fréquemment présents sans signification pathologique, parfois même en dehors de tout symptôme clinique de rhinosinusite aiguë.

Indications d’un scanner des sinus :

  • rhinosinusite aiguë compliquée ;
  • ethmoïdite aiguë extériorisée ;
  • rhinosinusite aiguë persistante malgré un traitement adapté ;
  • sinusites récidivantes ou chroniques après avis spécialisé.

La radiographie des sinus n’est pas recommandée.

Scanner des sinus : recommandé pour le diagnostic de certaines complications.

2 . 2 . 3  -  Examens biologiques


La ponction sinusienne est d’indication exceptionnelle chez le jeune enfant.

La CRP peut permettre d’apprécier l’intensité du syndrome inflammatoire ; elle n’a aucune spécificité pour le diagnostic.

Les explorations allergologiques ne sont réservées qu’aux rhinosinusites chroniques ou récidivantes avec symptomatologie allergique associée.

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