2  -  Démarche diagnostique

2 . 1  -  Infections cutanées superficielles

2 . 1 . 1  -  Impétigos

  • Impétigo :
    • pustulose intradermique (S. aureus et/ou streptocoque de groupe A) ;
    • évolution en plusieurs phases : vésicule sous-cornée, pustule (ou bulle) fragile flasque fugace puis érosion recouverte d’une croûte mélicérique ;
    • lésions souvent multiples près des orifices naturels ou sur le scalp ;
    • transmission directe par voie manuportée conduisant à l’extension de l’infection chez un même patient (auto-inoculation) ou à la contagion d’autres enfants ;
    • parfois adénite de voisinage ; pas de fièvre ;
    • un impétigo creusant (ulcération plus ou moins croûteuse) constitue un echtyma.
  • Impétiginisation (fig. 25.1) :
    • impétigo secondaire à la surinfection d’une dermatose primitive souvent prurigineuse ;
    • ex. : varicelle, piqûres d’insecte, plaies post-traumatiques, eczéma, gale.
Figure 1 : lésions impétiginisées

2 . 1 . 2  -  Furoncles

  • Folliculite :
    • inflammation superficielle d’un ou de plusieurs follicules pileux (S. aureus) ;
    • prélèvements bactériologiques inutiles.
  • Furoncle :
    • infection profonde du follicule pilosébacé (S. aureus) ;
    • sites : dos, fesses, jambes ; sur la partie médiane du visage : risque d’extension vers une infection sévère (thrombophlébite du sinus caverneux) ;
    • plusieurs furoncles groupés constituent un anthrax ;
    • prélèvements bactériologiques inutiles.
  • Furonculose :
    • répétition dans le temps d’épisodes de furoncles (S. aureus) ;
    • prélèvements bactériologiques utiles : écouvillonnage du (des) furoncles, prélèvement nasal (2 narines) à la recherche d’un portage de S. aureus, prélèvement du périnée en cas de furonculose des fesses ou des membres inférieurs.

2 . 2  -  Infections cutanées profondes

2 . 2 . 1  -  Dermohypodermites bactériennes non compliquées


Ce sont des infections bactériennes aiguës de la peau et du tissu sous-cutané habituellement caractérisées par un œdème, une augmentation de la chaleur locale, un érythème et une induration douloureuse de la peau, parfois associés à de la fièvre. Elles sont rarement multifocales ou bilatérales.

L’examen clinique recherche une porte d’entrée cutanée (plaie cutanée, intertrigo, brûlure, piqûre d’insecte, varicelle…) et une lymphangite associée.

De nombreuses entités cliniques (urticaire, dermite allergique de contact, phlébite, cellulite amicrobienne par exemple consécutive à une piqûre d’insecte) peuvent revêtir des tableaux cliniques proches de ceux des dermohypodermites bactériennes. Ces tableaux sont à leur différence peu ou pas fébriles ni douloureux.

2 . 2 . 2  -  Dermohypodermites bactériennes compliquées


Elles regroupent les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes avec choc toxinique, les dermohypodermites nécrosantes et les fasciites nécrosantes.

Elles peuvent engager le pronostic vital et nécessitent la mise en route rapide d’une antibiothérapie probabiliste ciblant S. aureus et le streptocoque de groupe A, après réalisation d’au moins 2 hémocultures.

Le choc toxinique est classiquement associé aux infections invasives liées au streptocoque du groupe A producteur de toxines mais il peut également être lié à des infections à S. aureus.

Le tableau clinique du choc toxinique streptococcique associe une fièvre à un rash scarlatiniforme avec une progression rapide vers le choc (souvent chaud et vasoplégique) et une défaillance multiviscérale.

Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes sont définies par une nécrose des tissus conjonctifs et adipeux (derme et hypoderme). La douleur est intense et spontanée, disproportionnée par rapport aux signes locaux visibles.

La fasciite nécrosante correspond à une nécrose profonde des tissus (fascias intermusculaires) dépassant l’aponévrose superficielle. L’infection et la nécrose débutent initialement en profondeur entre le tissu sous-cutané et le fascia du muscle.

Ces infections sévères nécessitent une prise en charge médico-chirurgicale précoce en réanimation.

2/4