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Campus de Pédiatrie - Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU)
Arrêt cardiorespiratoire de l’enfant
Avant de commencer…
Le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) est très sévère.
Seule la reconnaissance précoce et la prise en charge des enfants gravement malades permettent d’éviter la survenue d’un ACR et d’en prévenir les conséquences.
Ce chapitre traite les « spécificités pédiatriques » de l’ACR.
Il propose également une conduite systématique et raisonnée de l’examen clinique lors des situations urgentes, ainsi que les valeurs normales des principaux paramètres d’évaluation de l’enfant.
1 - Reconnaissance de l’enfant gravement malade
1 . 1 - Généralités
La reconnaissance de l’enfant gravement malade repose sur la séquence :
- état de conscience ;
- séquence ABC :
- A = Airway (voies aériennes),
- B = Breathing (ventilation),
- C = Circulation (circulation).
Cette séquence doit être appliquée systématiquement aux urgences pédiatriques.
1 . 2 - Séquence « ABC »
1 . 2 . 1 - « A » = voies aériennes
Les voies aériennes supérieures doivent être libres, désobstruées si nécessaire et maintenues ouvertes.
Chez un enfant inconscient, une canule oropharyngée de Guedel est mise en place.
1 . 2 . 2 - « B » = ventilation
On évalue 4 paramètres :
- FR : fréquence respiratoire ;
- T : travail respiratoire ;
- V : volumes pulmonaires ;
- O : oxygénation.
La fréquence respiratoire (FR) varie avec l’âge, la fièvre, l’agitation, l’anxiété.
Les valeurs normales de la FR en fonction de l’âge de l’enfant doivent être mémorisées (tableau 66.1).
Tableau 66.1 Valeurs normales de la fréquence respiratoire de l’enfant
| Âge de l’enfant | FR (par minute) |
| < 1 mois | 30–50 |
| 1–6 mois | 20–40 |
| 6–24 mois | 20–30 |
| 2–12 ans | 16–24 |
| 13–18 ans | 12–25 |
L’évaluation du travail respiratoire apprécie la mise en jeu des muscles accessoires.
Il faut avant tout rechercher des signes de lutte respiratoire : tirage, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire.
Il convient également de repérer des bruits respiratoires : stridor, wheezing, grunting.
L’évaluation des volumes pulmonaires est permise par l’inspection et l’auscultation.
L’inspection apprécie le caractère symétrique ou non de l’expansion thoracique, la situation médiane ou non de la trachée.
L’auscultation pulmonaire recherche une asymétrie du murmure vésiculaire, la présence de bruits anormaux (sibilants, crépitants).
L’oxygénation est appréciée par la coloration de l’enfant : rose, pâle, cyanosé.
La mesure de la saturation en O2 peut compléter cette évaluation clinique.
Ces différents éléments doivent être interprétés ; on distingue ainsi :
- un enfant eupnéique ;
- une détresse respiratoire aiguë (définie par l’augmentation du travail respiratoire) ;
- une insuffisance respiratoire (incapacité respiratoire à maintenir une PO2 et une PCO2 normales).
L’insuffisance respiratoire est dite décompensée si elle s’accompagne : de troubles de la vigilance/conscience, ou d’une tachycardie supérieure aux limites supérieures de fréquence cardiaque selon l’âge, ou d’une bradycardie, ou encore de cyanose (hypoxie) ou de sueurs (hypercapnie), ou de signes d’épuisement respiratoire (apnées, diminution du travail respiratoire et des volumes pulmonaires).
Détresse et insuffisance respiratoires doivent être traitées immédiatement (oxygénothérapie).
L’effet des mesures thérapeutiques doit être évalué.
1 . 2 . 3 - « C » = circulation
On évalue 5 paramètres :
- FC : fréquence cardiaque ;
- PAS : pression artérielle systolique ;
- P : pouls ;
- P : perfusion périphérique ;
- P : précharge.
La fréquence cardiaque (FC) varie avec l’âge, la fièvre, l’agitation.
Les valeurs normales de la FC en fonction de l’âge de l’enfant doivent être mémorisées (tableau 66.2).
Tableau 66.2 Valeurs normales de la fréquence cardiaque de l’enfant
| Âge de l’enfant | FC (par minute) |
| < 6 mois | 135 ± 35 |
| 1 an | 120 ± 30 |
| 2 ans | 110 ± 30 |
| 4 ans | 100 ± 30 |
| 10 ans | 90 ± 35 |
| 14 ans | 85 ± 25 |
La pression artérielle systolique (PAS) varie aussi avec l’âge de l’enfant.
La limite inférieure de PAS en fonction de l’âge de l’enfant doit être mémorisée (tableau 66.3).
Tableau 66.3 Limites inférieures de la pression artérielle systolique de l’enfant
| Âge de l’enfant | PAS (mmHg) |
| < 1 semaine | > 60 |
| < 1 mois | > 65 |
| 1–12 mois | > 70 |
| 1–10 ans | > 70 + 2 × âge (années) |
| > 10 ans | > 90 |
La PAS est maintenue normale plus longtemps que chez l’adulte en situation pathologique.
Les pouls centraux et périphériques peuvent être normaux, filants, absents.
Le pouls central est évalué au niveau huméral avant l’âge de 1 an, au niveau carotidien ensuite.
La perfusion périphérique est appréciée par la couleur et la chaleur des extrémités.
Le temps de recoloration cutanée (TRC) normal est ≤ 2 secondes. On note la présence de marbrures (fig. 66.1). La diurèse doit également être évaluée.
Figure 1 : Marbrures chez un nourrisson
L’évaluation de la précharge est essentielle (voir chapitre 29).
On recherche une hépatomégalie et une turgescence des jugulaires (précharge droite), des crépitants à l’auscultation (précharge gauche).
Ces différents éléments doivent être interprétés ; on distingue ainsi :
- un enfant ayant une hémodynamique normale ;
- l’état de choc (tachycardie, perfusion périphérique anormale).
L’état de choc est dit décompensé s’il s’accompagne de troubles de la vigilance/conscience, ou d’une PAS inférieure aux limites inférieures de pression artérielle selon l’âge.
En cas de choc, le contexte (diarrhée, purpura fébrile, hémorragie, anaphylaxie…) permet de distinguer : choc hypovolémique, choc septique, choc distributif, obstructif ou cardiogénique.
La prise en charge d’un état de choc dépend de sa nature.
On prescrit : une expansion volémique (NaCl 0,9 % 20 mL/kg sur 5–20 minutes) en cas de choc hypovolémique, septique, distributif ou obstructif ; des catécholamines en cas de choc cardiogénique ou après 3 remplissages en cas de choc septique ; des mesures spécifiques en cas d’anaphylaxie, pneumothorax, tamponnade.
L’efficacité des mesures thérapeutiques doit être évaluée.
Connaître parfaitement la séquence ABC d’évaluation de l’enfant gravement malade.
A = voies aériennes.
B = FR, signes de lutte, ampliation thoracique et auscultation, cyanose.
C = FC, PAS, pouls, TRC et coloration, diurèse, hépatomégalie.
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