2  -  Démarche diagnostique étiologique

2 . 1  -  Orientation diagnostique

2 . 1 . 1  -  L’adénopathie est localisée et inflammatoire


Il s’agit le plus souvent d’une adénite, d’origine habituellement bactérienne, à partir d’un foyer infectieux de proximité, principalement ORL ou stomatologique, ou bien encore cutané (plaie, griffure, morsure, dermatose).

Un prélèvement bactériologique local de cette porte d’entrée infectieuse est recommandé. NFS et CRP pourront conforter l’hypothèse infectieuse et contribuer à la surveillance évolutive.

Un avis ORL spécialisé est utile en cas d’ADP cervicale sans cause évidente. Si une ponction ganglionnaire est réalisable, elle peut permettre un examen cytologique et bactériologique, et parfois d’évacuer du pus.

L’antibiothérapie initialement probabiliste doit être active sur les bactéries les plus fréquentes (avant tout streptocoque et staphylocoque, mais aussi pasteurelles et éventuellement anaérobies). Le choix antibiotique préférentiel est l’association amoxicilline + acide clavulanique (traitement éventuellement réadapté en fonction des résultats de l’examen microbiologique initial).

En cas d’échec de l’antibiothérapie, la biopsie-exérèse de l’ADP devient nécessaire et peut permettre le diagnostic beaucoup plus rare d’une infection résistante au traitement prescrit (ex. : mycobactéries) ou celui d’un lymphome.

Parmi les lymphomes, ce sont le lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) et la maladie de Hodgkin qui peuvent se traduire par une ou des ADP d’allure inflammatoire.

Ces hypothèses diagnostiques justifient la contre-indication de toute corticothérapie.

2 . 1 . 2  -  L’adénopathie est localisée et non inflammatoire


Situations fréquentes : pas de critère associé de gravité

Bilan paraclinique de 1re intention :

  • NFS, CRP ;
  • imagerie thoraco-abdominale (radiographie de thorax et échographie abdominale) ;
  • examens sérologiques : EBV, toxoplasmose, maladie des griffes du chat, rubéole ;
  • Tubertest® ; Quantiféron® (et T-SPOT-TB®).

Si ces examens permettent un diagnostic précis de la cause de l’ADP, aucun autre examen notamment cytohistologique ne sera nécessaire.

Si l’ADP persiste au-delà de 3 semaines sans diagnostic de certitude, le recours à une consultation en milieu spécialisé sera nécessaire pour évaluer les indications sélectives et chronologiques possibles d’un examen cytologique par ponction et/ou d’une biopsie ganglionnaire (le plus souvent pratiquée).

Situations plus rares : critère associé de gravité

Quand s’alerter ?

  • ganglion sus-claviculaire (ou jugulo-carotidien bas situé) ;
  • ganglion aux caractères cliniques péjoratifs : volumineux, dur, fixé ;
  • évolution prolongée de l’adénopathie sans caractère régressif (> 3 semaines) ;
  • association à des signes généraux prolongés.

Le diagnostic devra alors nécessiter l’obtention de données cytohistologiques.

Cette démarche est justifiée par la crainte de méconnaître un diagnostic de lymphome, de tumeurs solides ou de mycobactériose.

Avant la biopsie-exérèse ganglionnaire, les examens complémentaires sont :

  • NFS et frottis sanguin, CRP, Tubertest® voire Quantiféron® (et T-SPOT-TB®) ;
  • imagerie thoraco-abdominale et pelvienne à la recherche d’ADP profondes (dont l’identification justifierait d’appliquer la conduite à tenir en cas d’ADP disséminées, [voir infra]).

La ponction à l’aiguille fine parfois discutée ne saurait dispenser dans ce contexte de la biopsie du ganglion (hors milieux hautement spécialisés). Cette biopsie doit être effectuée dans les conditions permettant non seulement un examen histologique simple, mais aussi microbiologique et au besoin immuno-histo-chimique, cytogénétique et de biologie moléculaire.

2 . 1 . 3  -  Les adénopathies sont disséminées : NFS et examen du frottis sanguin orientent


Existence d’un syndrome mononucléosique

Les causes sont essentiellement infectieuses.

Les examens nécessaires de principe sont les sérologies EBV (Ac anti-Epstein-Barr, classe IgM), CMV, toxoplasmose et selon le contexte clinique VIH-1, parvovirus B19, rougeole, rubéole, adénovirus, brucellose…

L’origine est beaucoup plus rarement médicamenteuse (DRESS).

Existence d’une ou plusieurs cytopénies sanguines et/ou cellules anormales sur le frottis

Un myélogramme doit être pratiqué à la recherche d’une hémopathie maligne, principalement une leucémie aiguë (voir chapitre 44).

NFS normale

En dehors de tout contexte de maladie systémique ou inflammatoire qui pourrait orienter l’enquête, la persistance des ADP peut conduire à la cytoponction à l’aiguille fine ou à la biopsie-exérèse de l’un des ganglions (recherche d’un lymphome, d’une tuberculose polyganglionnaire).

2 . 2  -  Synthèse (fig. 45.1)


Les adénopathies superficielles sont rarement découvertes dans un contexte d’urgence.

Si chez l’enfant, les causes sont principalement infectieuses, l’hypothèse d’une hémopathie maligne doit toujours demeurer présente à l’esprit.

La conduite diagnostique est fondée avant tout sur la topographie des ADP : localisée → examen clinique du territoire de drainage ; généralisées → NFS avec l’examen du frottis sanguin.

Prescrire une corticothérapie sans diagnostic de certitude est une faute grave.

Figure 1 : Conduite à tenir en cas d’ADP superficielle(s)
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