2  -  La présentation du bregma

2 . 1  -  Introduction


La présentation du bregma représente 0,1% des naissances dont 80% de variétés antérieures.

La déflexion de la tête est partielle 1/3 ou indifférente. La grande fontanelle constitue le point de déclive dans l’axe de la filière génitale.

Le repère de la présentation est le front.

2 . 2  -  Étiologies


Les étiologies sont rarement retrouvées. Elles sont les mêmes que pour la présentation de la face.

  • Maternelles :
    • grande multiparité,
    • utérus malformé,
    • anomalies du bassin (diamètre antéro-postérieur supérieur au diamètre transverse)
  • Fœtales :
    • tumeurs (goitre, lymphangiome),
    • hydrocéphalie, dolichocéphalie,
    • prématurité,
    • retard de croissance,
  • Annexielles :
    • hydramnios.
    • obstacle prævia,

2 . 3  -  Diagnostic


Le diagnostic est réalisé pendant le travail.

Au toucher vaginal : la grande fontanelle ou bregma se situe au centre du détroit supérieur. Elle est palpée dans sa totalité avec ses 4 angles. La petite fontanelle n’est jamais palpée.

Parfois, à dilatation complète, il est possible de sentir l’encoche nasale et les arcades sourcilières mais sans jamais palper le nez.

Diagnostic différentiel : la variété de position Occipito-Sacrée (OS) et le front.

2 . 4  -  Mécanique obstétricale et conduite à tenir

2 . 4 . 1  -  Mécanique obstétricale


Le diamètre antéro-postérieur se présentant au détroit supérieur est l’occipito-frontal (11,5 à 12 cm).

La présentation s’oriente dans un des diamètres obliques ou dans le diamètre transverse du détroit supérieur.

L’amoindrissement se fait par tassement de tous les diamètres de la tête qui se déforme en prenant l’aspect d’un cylindre, l’engagement et la descente se faisant alors sans difficulté.

Après l’engagement, l’occiput descend et effectue une rotation amenant la racine du nez sous la symphyse pubienne qui sera le point de pivot.

Le dégagement s’effectue au départ par une flexion de la tête autour de l’axe formé par la racine du nez et la symphyse pubienne permettant de dégager le front, le bregma et l’occiput puis il y a déflexion avec le sous occiput prenant appui sur la fourchette vulvaire permettant le dégagement du nez, de la bouche et du menton. Cette succession de flexion puis déflexion permet de protéger un peu le périnée particulièrement exposé dans cette présentation.

Figure 9 : dégagement de la tête fœtale en présentation du bregma [4]

Le dégagement en fronto-postérieur est exceptionnel.

2 . 4 . 2  -  Conduite à tenir


Le bregma est une présentation potentiellement dystocique (40% de césarienne, 40% d’extractions instrumentales).

Il est important de réaliser un diagnostic précoce car l’apparition d’une bosse séro-sanguine peut la faire méconnaitre.

La poche des eaux sera respectée le plus longtemps possible.

La dilation est plus longue et les lésions périnéales plus fréquentes.

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