Selon les recommandations de pratique clinique du CNGOF, les conditions préalables à toute application instrumentale sont [1] :
S’il existe un doute clinique quant à la variété de présentation, une échographie est recommandée.
L'intervention doit être expliquée à la patiente.
Le choix de l’instrument est fonction de la situation obstétricale et des préférences de l’obstétricien. La pratique d'une épisiotomie est laissée à l’appréciation de l’opérateur.
Une césarienne doit pouvoir être réalisée rapidement en cas d’échec de l’extraction instrumentale.
Si le choix de l'instrument se porte sur le forceps, selon le CNGOF [1],
• Le forceps est un instrument d’extraction qui guide le mobile fœtal.
• La pose et la traction diffèrent selon le type de forceps utilisé.
• Les prises en variété transverse sont contre-indiquées avec un forceps aux branches croisées. Il faudra alors plutôt utiliser un forceps à branches convergentes, ou de préférence un autre instrument (spatules ou ventouse).
• L’absence de progression du mobile fœtal après 3 tractions doit faire abandonner cette voie d’accouchement.
D'une manière générale l'indication du recours à l'extraction instrumentale par forceps ou spatules repose sur la nécessité d'accélérer l'accouchement, de faciliter la naissance et dans certains cas de protéger le crâne du fœtus, en particulier lors des accouchements prématurés.
Les principales indications d'application du forceps ou des spatules sont :
Indications fœtales :
Anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) faisant craindre la présence ou la survenue rapide d’une acidose fœtale et justifiant ainsi d'une extraction instrumentale en dehors de toute contre-indication à l'accouchement voie basse.
Souffrance fœtale potentielle, notamment en cas de prématurité, le forceps pourrait protéger le crâne du fœtus mal ossifié. L'efficacité de cette indication n'a pas jamais été démontrée scientifiquement. [11]
Indications maternelles :
Arrêt de progression de la tête fœtale engagée (actuellement au niveau du détroit moyen ou inférieur)
Il est recommandé d’envisager le recours à une extraction instrumentale à partir de 30 minutes d’efforts expulsifs avec un RCF normal, dans la mesure où l’intensité des efforts expulsifs a été jugée suffisante sans progression du mobile fœtal. [1]
Aide à l'expulsion pour fatigue ou agitation maternelle.
Aide à l'expulsion chez les femmes porteuses d'une cicatrice utérine.
Aide à l'expulsion pour maladie maternelle (éclampsie, pré-éclampsie, cardiopathie, insuffisance respiratoire, para ou tétraplégie, anévrisme cérébral, rétinopathie, …).
REMARQUE : Il faut toujours tenir compte du bien être fœtal et de l’estimation échographique du poids fœtal avant de poser une indication d’extraction instrumentale. Des anomalies du rythme cardiaque et/ou une estimation de poids fœtal supérieure à la normale doivent faire reconsidérer l’indication d’extraction fœtale en fonction du calcul risques/bénéfices.
Certaines situations cliniques rendent l'usage du forceps difficile voire périlleux. Il s'agit :
Dans ces trois cas il est toujours difficile pour l'opérateur d'identifier les raisons de ces anomalies. Si l'usage du forceps est cependant retenu, le choix de celui-ci est fonction de la situation.
Le forceps sur une tête fœtale en position transverse ou postérieure plus ou moins fléchie et asynclite est délicat et requiert beaucoup d'expérience.
