• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Mécanique du dégagement
      • 1.1 - Accouchement du sommet
        • 1 . 1 . 1 - Flexion, déflexion et ampliation du périnée
        • 1 . 1 . 2 - Dégagement du sommet en Occipito-Sacré (OS)
        • 1 . 1 . 3 - Restitution
      • 1.2 - Accouchement du reste du corps
        • 1 . 2 . 1 - Accouchement des épaules et du tronc
        • 1 . 2 . 2 - Accouchement du siège et des membres inférieurs
    • 2 - Efforts expulsifs
      • 2.1 - Position maternelle
      • 2.2 - Technique de poussée
        • 2 . 2 . 1 - Poussée à glotte ouverte
        • 2 . 2 . 2 - Poussée à glotte fermée
    • 3 - Gestuelle de l'accoucheur
      • 3.1 - Préparation
      • 3.2 - Dégagement
      • 3.3 - Restitution et accouchement des épaules
      • 3.4 - Accouchement du reste du corps
      • 3.5 - Après l'expulsion
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3  -  Gestuelle de l'accoucheur

3 . 1  -  Préparation

La réduction de la circulation placentaire, la compression possible du cordon, et la compression directe du crâne du fœtus au moment de l’expulsion nécessite que le rythme cardiaque fœtal soit surveillé en continu au moment de l’expulsion.

Outre la préparation psychologique et la bonne connaissance du dossier obstétrical, le matériel nécessaire à l’accouchement et à l’accueil du nouveau-né doit être présent et fonctionnel. À titre d’exemple, le plateau d’accouchement peut contenir :

• un plateau pour recueillir le placenta,
• une paire de ciseaux à épisiotomie,
• des pinces et une paire de ciseaux pour le cordon,
• des seringues héparinées pour les gaz du sang au cordon.

La vidange vésicale facilite l’expulsion (par miction spontanée ou par sondage) et le rasage périnéal n’est pas recommandé.

La vigilance de l’opérateur, tout au long de l’accouchement, doit se porter sur :

• le bien-être fœtal afin d’améliorer son pronostic d’adaptation à la vie extra-utérine,
• la direction des efforts expulsifs afin d’éviter la fatigue maternelle,
• le contrôle du dégagement afin d’éviter les lésions périnéales graves.

3 . 2  -  Dégagement

Dans le but de protéger le périnée, une main peut-être posée à plat sur le sommet fœtal juste avant le grand couronnement afin de contrôler la déflexion de la tête qui peut être brutale.

La manœuvre de Ritgen décrit en plus la deuxième main venant exercer au travers du périnée une pression sur l’ensellure nasale ou le menton afin de dégager progressivement la tête fœtale. Pendant cette manœuvre, la patiente ne doit pas pousser. Cette manœuvre n’est pas praticable lorsque la patiente n’est pas en décubitus dorsal.

Figure 5 :

Figure 6 :

Lorsque les bosses frontales apparaissent, si le périnée ne se déplisse pas seul, l’opérateur peut l’abaisser afin de faire apparaitre la face de l’enfant.

Une fois la tête complètement dégagée, l’opérateur doit s’assurer de l’absence d’un circulaire au cordon. Dans le cas contraire, il doit soit le faire glisser autour de la tête fœtale voire l’ignorer (s’il est lâche) soit le couper (s’il est serré)

Figure 7 : explusion. Recherche d'un circulaire du cordon dans le sillon du cou

3 . 3  -  Restitution et accouchement des épaules

La restitution doit être spontanée. Exceptionnellement, l’engagement des épaules peut être facilité en exagérant le mouvement de restitution spontanée. Il s’agit pour l’opérateur de compléter ce mouvement en continuant la rotation jusqu’à ce que le menton de l’enfant se trouve en regard du pubis maternel.

Les manœuvres de dégagement des épaules doivent respecter une règle absolue : celle de ne pas tracter l’enfant dans un axe horizontal (chez la femme en décubitus dorsal). Ceci sous peine de voir l’épaule antérieure se bloquer au dessus de la symphyse pubienne, empêchant la rotation du bi-acromial autour de cette dernière.

Figure 8 :

La traction, afin de dégager l’épaule antérieure, doit donc se faire dans un axe ombilico-coccygien, quelque soit la technique de saisie de la tête fœtale par l’opérateur. En effet, pour réaliser cette traction, il est possible de tenir le pôle céphalique de différentes manières :

• index et majeur de chaque main en appui sur les branches horizontales de la mandibule et sur l’occiput,
• préhension symétrique des malaires par les paumes de l’opérateur,
• mains à plat sur la face et l’occiput fœtal.

Afin de s’assurer une traction dans le bon axe, l’opérateur peut à ce moment mettre un genou à terre. Cette position peut aussi lui permettre d’avoir une bonne vision du périnée postérieur.

C’est au moment du dégagement de l’épaule antérieure qu’une délivrance dirigée peut être réalisée en injectant des ocytociques à la mère.

Les efforts expulsifs peuvent être repris à ce moment afin d’aider au dégagement. Dès que l’épaule antérieure est dégagée et apparait à la vulve, l’axe de traction est porté vers le haut afin de dégager l’épaule postérieure. L’opérateur devra avoir une vision dégagée sur le périnée postérieur afin de prévenir une sortie trop brutale du bras postérieur, pouvant entraîner une déchirure périnéale.

Figure 9 :

 La délivrance 

3 . 4  -  Accouchement du reste du corps

Une fois les épaules dégagées, il est possible d’attraper l’enfant en crochetant ses creux axillaires, ce qui permet une bonne préhension du nouveau-né. L’expulsion du reste du corps suit sans difficulté et peut être très rapide si la mère continue ses efforts expulsifs.

Figure 10 :

3 . 5  -  Après l'expulsion

À ce moment, l’enfant est posé sur le ventre de sa mère. Il est nécessaire de noter l’heure de la naissance à des fins administratives mais aussi afin de coter le score d’Apgar.

 UE puériculture - L’accueil du nouveau-né

Le cordon ombilical est sectionné (par l’opérateur, le père ou la mère) dans les minutes qui suivent, puis il est recommandé de réaliser les gaz du sang au cordon.

La délivrance suit la naissance, étant la troisième étape du travail.

 La délivrance