Introduction

La deuxième phase du travail se termine par l’expulsion, ou dégagement. Il s’agit du franchissement, par la présentation, du détroit inférieur du bassin maternel. Afin qu’il se réalise, la dilatation du col doit être complète, la poche des eaux doit être rompue, et l’engagement et la rotation intrapelvienne doivent être réalisés.

1  -  Mécanique du dégagement

Le dégagement, à l’instar de l’engagement qui voit le passage du détroit supérieur du bassin par le mobile fœtal, est le moment où la présentation va franchir le détroit inférieur.

Dans l’accouchement du sommet, la tête, puis les épaules, le tronc et le siège se dégagent successivement.

1 . 1  -  Accouchement du sommet

La quasi-totalité des présentations du sommet se dégagent en variété occipito-pubienne. En effet, le plancher pelvien présente son ouverture dans le sens antéropostérieur.

 La rotation intrapelvienne   (Actuellement non disponible)

La progression de la tête fœtale se fait donc selon plusieurs vecteurs successifs :

  • dans un axe ombilico-coccygien entre l’engagement et le franchissement du détroit moyen ;
  • perpendiculaire au diamètre sous-sacro-sous-pubien lorsque le front fœtal butte sur le sacrum et accentue sa flexion ;
  • après une horizontalisation de la progression (chez la femme en décubitus dorsal), celle-ci se fera vers le haut et l’avant.
Figure 1 :
Source : UVMaF

1 . 1 . 1  -  Flexion, déflexion et ampliation du périnée

Ainsi après plusieurs mécanismes de flexion, le sous-occiput dépasse la symphyse pubienne qui devient un point de pivot pour l’articulation atloïdo-occipitale. La tête et le tronc vont dès lors se désolidariser. La présentation se défléchit et les bosses pariétales franchissent l’axe des tubérosités ischiatiques, ce qui commence à distendre le périnée postérieur qui est la zone de moindre résistance pour la présentation une fois le coccyx rétropulsé (c’est à dire projeté en arrière et permettant le passage d’un diamètre de dégagement sous-coccy-sous-pubien de 8,5 cm à un diamètre sous-sacro-sous-pubien de 11,5 cm).

Jusqu’à ce moment, la présentation remonte après chaque contraction et effort expulsif. L’évolution se fait par à-coup. Mais dès que l’occiput est fixé sous la symphyse, la tête fœtale ne remonte plus et la distension vulvaire qui était intermittente devient permanente. Ainsi, la tête apparait à la vulve qui prend la forme d’un anneau d’environ 5 cm de diamètre : on parle de « petit couronnement ».

La progression de la tête fœtale va ensuite quasiment se verticaliser. Le périnée va continuer à se distendre : la distance ano-vulvaire s’allonge jusqu’à 10-12 cm, la vulve s’horizontalise, le périnée antérieur coiffe la présentation. C’est l’ampliation du périnée.

La présentation distend alors le noyau fibreux central du périnée et franchit la boutonnière musculaire du faisceau élévateur des muscles releveurs de l’anus. Lorsque la grande circonférence de la présentation va franchir l’anneau vulvaire, on parle de « grand couronnement ». C’est à ce moment que les vestiges hyménéaux se rompent.

Figure 2 :

Une fois l’anneau franchit, l’occiput, les bosses pariétales, le front, le nez, la bouche puis le menton apparaissent à la vulve.

Figure 3 :

1 . 1 . 2  -  Dégagement du sommet en Occipito-Sacré (OS)

Le dégagement se fait en Occipito-Sacré (OS) lorsque la rotation ne s’est pas faite en avant. Comme pour le dégagement en occipito-pubien, une flexion puis une déflexion ont lieu.

Selon le degré de flexion, le bregma ou la racine du nez pivote autour de la symphyse pubienne. Dans le premier cas où la flexion est la plus importante, c’est le diamètre sus-occipito-frontal (11 cm) qui se dégage. Dans le second, c’est le diamètre occipito-frontal (> 12 cm). Ainsi le front (dans le second cas), le bregma, le vertex, le lambda puis l’occiput apparaissent à la vulve.

figure 4 :

À ce moment, le sous-occiput pivote autour de la fourchette vulvaire ce qui permet le dégagement de la face.

1 . 1 . 3  -  Restitution

Lorsque la tête est expulsée, les épaules du fœtus s’engagent. Dans la majorité des cas, cet engagement voit le diamètre bi-acromial passer le détroit supérieur dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui par lequel le sous-occipito-bregmatique s’est engagé.

La descente des épaules se fait avec une rotation de 45° qui les oriente dans un axe antéropostérieur et amène l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne. Cette rotation entraîne un mouvement de rotation de la tête qui vient de se dégager. Ce mouvement est appelé restitution spontanée. Il entraîne l’occiput dans le prolongement du dos fœtal.

1 . 2  -  Accouchement du reste du corps

1 . 2 . 1  -  Accouchement des épaules et du tronc

Le diamètre bi-acromial est réduit par tassement au moment de l’engagement : il passe de 12 à 9,5 cm. La restitution spontanée qui est la réaction à l’orientation antéropostérieure des épaules, est le point de départ du dégagement des épaules.

L’épaule antérieure va glisser sous le bord inférieur de la symphyse pubienne et c’est contre ce bord que le bi-acromial effectue sa rotation. Ainsi l’épaule postérieure va balayer le sacrum, puis le périnée pour se dégager.

Le tronc ne présente aucune difficulté à l’engagement et au dégagement, étant donné l’absence de saillie osseuse.

1 . 2 . 2  -  Accouchement du siège et des membres inférieurs

Le diamètre d’engagement du siège est le diamètre bi-tronchantérien qui mesure 9,5 cm. Celui-ci emprunte le même diamètre oblique que le bi-acromial et s’oriente aussi en antéropostérieur pour le dégagement.

Comme pour le tronc, le dégagement du siège et des membres inférieurs ne présente aucune difficulté.

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