• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Mécanique du dégagement
      • 1.1 - Accouchement du sommet
        • 1 . 1 . 1 - Flexion, déflexion et ampliation du périnée
        • 1 . 1 . 2 - Dégagement du sommet en Occipito-Sacré (OS)
        • 1 . 1 . 3 - Restitution
      • 1.2 - Accouchement du reste du corps
        • 1 . 2 . 1 - Accouchement des épaules et du tronc
        • 1 . 2 . 2 - Accouchement du siège et des membres inférieurs
    • 2 - Efforts expulsifs
      • 2.1 - Position maternelle
      • 2.2 - Technique de poussée
        • 2 . 2 . 1 - Poussée à glotte ouverte
        • 2 . 2 . 2 - Poussée à glotte fermée
    • 3 - Gestuelle de l'accoucheur
      • 3.1 - Préparation
      • 3.2 - Dégagement
      • 3.3 - Restitution et accouchement des épaules
      • 3.4 - Accouchement du reste du corps
      • 3.5 - Après l'expulsion
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2  -  Efforts expulsifs

Cette période du dégagement est caractérisée par le renforcement des contractions utérines par la contraction volontaire des muscles de la sangle abdominale et du diaphragme. Il s’agit des efforts expulsifs maternels. L’envie de pousser est déterminée par le contact de la présentation avec le plancher pelvien et lorsqu’elle étire le muscle transverse du périnée.

2 . 1  -  Position maternelle

Aucune position maternelle pour l’expulsion n’a prouvé sa supériorité. Une patiente peut donc accoucher assise, accroupie, à genoux, debout, allongée sur le dos, en position ventro-latérale ou latérale… Comme au cours des premiers temps de cette phase du travail, chaque position doit faire l’objet d’une analyse mécanique de la sage-femme afin qu’il puisse l’adapter et adapter sa pratique aux particularités de chaque situation et aux besoins de la patiente.

2 . 2  -  Technique de poussée

Le début des efforts expulsifs doit être décidé par le praticien en fonction des éléments du dossier. Il peut être délétère de faire pousser une primipare trop tôt ou une multipare trop tard. La diminution du pH fœtal pendant les poussées et la difficulté à avoir un ERCF de qualité à ce moment, sont autant de raison de faire en sorte que la durée de ces efforts soit la plus courte possible et d’évaluer la situation à partir de 30 minutes d’efforts expulsifs.

La poussée volontaire doit toujours se faire en même temps que les contractions utérines afin d’être la plus efficace.

Deux techniques sont en général proposées. Aucune des deux méthodes n’est plus naturelle puisque qu’elles sont pratiquées spontanément par le même nombre de femmes qui effectuent leurs efforts expulsifs sans consigne particulière. À l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandation de pratique concernant les efforts expulsifs.

2 . 2 . 1  -  Poussée à glotte ouverte

Après une inspiration, l’expiration est freinée durant tout l’effort expulsif. Ainsi le diaphragme est refoulé vers le haut, et la sangle abdominale se rapproche de l’utérus. Le périnée n’est pas contracté. En fin d’expiration, la sangle abdominale se contracte et va alors déplacer l’utérus vers le bas par un mouvement d’expression, dans l’axe d’expulsion du fœtus.

Cette poussée peut être moins efficace si la hauteur utérine n’est pas suffisante (cas de la présentation du siège lors du dégagement de la tête par exemple).

2 . 2 . 2  -  Poussée à glotte fermée

Après une inspiration ample, la patiente doit retenir sa respiration, contracter ses muscles abdominaux, s’enrouler autour de son ventre et tenir un effort expulsif le plus long possible, quitte à effectuer plusieurs efforts durant une même contraction. Le bassin basculé en avant permet de maintenir l’utérus dans un étau efficace entre diaphragme, abdominaux et sacrum.

Lors de l’inspiration, il y a augmentation de la pression intra-abdominale par contraction du diaphragme et résistance de la sangle abdominale. Lors de la fermeture de la glotte, cette pression reste alors élevée et au moment de la poussée (par contraction volontaire des abdominaux), elle est transmise à l’abdomen et à l’utérus, ce qui pousse le fœtus vers le périnée qui est contracté.