Elle se définit par un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse exposant la femme à un risque accru de fracture.
L’ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s’accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2% par an à cette période contre 0,3% à 30 ans.
Elle constitue un réel problème de santé publique puisque 25% des femmes sont concernées.
L'ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrogénique responsable d’une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l'arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie.
L’importance de l’ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de déminéralisation et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté constituant ainsi un capital. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique).
D’autres facteurs aggravent l’ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l’alcool.
L’ostéoporose favorise la survenue de tassements et de fractures pour des traumatismes minimes. Les fractures sont la conséquence d'une diminution de la solidité osseuse. Cette solidité doit intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse (micro-architecture, remodelage, minéralisation). Les fractures les plus fréquentes siègent au niveau des vertèbres et des poignets (os trabéculaire, spongieux) alors que les fractures liées à l’âge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ceux sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col fémur.
Ces fractures grèveront lourdement l'avenir des femmes concernées par ce problème avec 40% de complications et une mortalité de 25%.
Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l'homme. 40 % des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d'une fracture uni ou bilatérale du col du fémur.
Le risque fracturaire est apprécié par l'analyse :
Cette analyse est complétée par un examen complémentaire, la densitométrie osseuse.
La Densitométrie minérale osseuse (DMO) par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose. Celle-ci se définit par un T score densitométrique inférieur à - 2,5.
Toute diminution d'un écart type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique.
Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathies féminines va rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l’âge et de la carence oestrogénique est controversé. Les autres facteurs sont :
Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause.
Pendant la ménopause, on peut compenser le déficit oestrogénique afin d’améliorer la symptomatologie et prévenir les complications minimisant les risques liés au traitement.
Malgré de très nombreux travaux cliniques biologiques et épidémiologiques consacrés à la ménopause depuis 50 ans plusieurs incertitudes demeurent :
Pendant la période préménopausique, l’insuffisance lutéale peut être compensée par l’administration de progestatifs de J15 à J25.
Les progestatifs sont indiqués pour éviter l’hypertrophie endométriale.
En fait, la prise en charge se justifie si les signes climatériques gênent la qualité de vie de la femme. Une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques) doit lui être dispensée. La femme ne doit pas présenter de contre-indications à ce type de traitement substitutif. Actuellement, moins de 25% des femmes ménopausées sont traitées.
on distingue le traitement hormonal substitutif (THS) et les traitements non hormonaux.
Le THS simule l'imprégnation hormonale de l'âge de procréation et comporte donc un traitement substitutif associant un oestrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma thérapeutique peut être :
Le choix de la durée optimale du traitement n’est pas clairement établi.
La voie d’administration doit privilégier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques.
Les principaux composés sont :
La voie d’administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d’éviter le premier passage hépatique.
La dose d’oestrogènes efficace sur la prévention de l’ostéoporose est de 1 à 2 mg de17 B Oestradiol ou de 25 à 50 à µg par voie transdermique. L'effet sur l’ostéoporose est prédominant au niveau du rachis, plus incertain au niveau du col fémoral. La prévention des fractures a été démontrée (WHI 2002).
Le progestatif est ajouté au traitement estrogénique pour éviter le risque de cancer de l'endomètre. (12j / mois au minimum)
Chez la femme hystérectomisée, il n'est pas nécessaire d'ajouter au traitement estrogénique de la progestérone micronisée ou un progestatif.
La principale voie d’administration est orale ou inta-utérine par l'intermédiaire d'un DIU
Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme :
Le traitement est dit continu lorsqu'il n'y a aucun arrêt.
Il est dit discontinu en cas de période d'arrêt (ex : 25j/mois, ou 4 semaines/5)
La durée d’administration du THS doit être ajustée aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de le limiter à 5 ans et d’évaluer tous les ans la balance bénéfices/risques.
Elle comporte en premier lieu la recherche d'un sous ou sur-dosage :
Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. La pratique des frottis cervico vaginaux, des dosages de cholestérol, transaminases, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier. Le dépistage organisé recommande une mammographie tous les 2 ans. La DMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.
Ce sont les maladies thrombo-emboliques et les cancers hormono-dépendants (cancer du sein et de l’endomètre)
Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygiène de vie : avec des activités physiques régulières (30 à 45 mn de marche rapide par jour) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux et une alimentation équilibrée (calcium 1200 à 1500 mg/jour et vitamine D). Les Phytoestrogènes (ex : isoflavone) sont des compléments alimentaires qui n’ont pas l’AMM. Leur efficacité est discutée et des réserves ont été émises par l’AFSSAPS.
L’avenir de la prise en charge par substitution médicamenteuse est conditionné par les effets produits. Il est évident que si une molécule s’avérait plus avantageuse pour le sein que d’autres, ou si un stéroïde se révélait plus efficace dans la prévention cardio-vasculaire ou de la maladie d’Alzheimer, les habitudes thérapeutiques s’en trouveraient considérablement modifiées. De plus, l’observance du THS implique une meilleure information des patientes et une mise à disposition de molécules et de formes galéniques plus appropriées à des traitements de longue durée. Un éventail suffisamment large d’efforts doit être fourni pour adapter un schéma thérapeutique à chaque consultante.
