• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - L’interrogatoire
      • 1.1 - Le motif de la consultation
      • 1.2 - Les antécédents
        • 1 . 2 . 1 - Antécédents familiaux
        • 1 . 2 . 2 - Le conjoint
        • 1 . 2 . 3 - Antécédents personnels
          • 1 . 2 . 3 . 1 - Antécédents médicaux
          • 1 . 2 . 3 . 2 - Antécédents chirurgicaux
          • 1 . 2 . 3 . 3 - Antécédents gynécologiques
          • 1 . 2 . 3 . 4 - Antécédents obstétricaux
      • 1.3 - La symptomatologie fonctionnelle
        • 1 . 3 . 1 - Les algies pelviennes
        • 1 . 3 . 2 - Les saignements anormaux
        • 1 . 3 . 3 - Les aménorrhées
        • 1 . 3 . 4 - Les leucorrhées
        • 1 . 3 . 5 - La stérilité
        • 1 . 3 . 6 - Pathologie mammaire
        • 1 . 3 . 7 - Troubles associés
        • 1 . 3 . 8 - Troubles de la vie sexuelle
    • 2 - L’examen clinique
      • 2.1 - L’examen général
      • 2.2 - L’examen gynécologique
        • 2 . 2 . 1 - L’examen abdominal
        • 2 . 2 . 2 - L’examen périnéal
        • 2 . 2 . 3 - L’examen pelvien
          • 2 . 2 . 3 . 1 - L’examen sous spéculum
          • 2 . 2 . 3 . 2 - Le toucher vaginal (TV)
          • 2 . 2 . 3 . 3 - Le toucher rectal
      • 2.3 - Examen sénologique
    • 3 - Fin de la consultation
    • 4 - Bibliographie
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  L’examen clinique

Il permet de compléter et de préciser certains éléments recueillis par l’anamnèseDéfinitioninterrogatoire.

2 . 1  -  L’examen général

Il permet d’apprécier la morphologie (poids, taille) et l’existence d’une éventuelle altération de l’état général (amaigrissement récent, asthénie, baisse de la pression artérielle, fièvre, …)

2 . 2  -  L’examen gynécologique

Il s’effectue sur une table d’examen désinfectée chaque jour en fin de consultations ou chaque fois qu’elle est souillée à l’aide de lingettes imprégnées d’antiseptique ou de spray détergent désinfectant marqué CEE. La table doit être recouverte d’un papier changé entre chaque patiente. Les gestes d’hygiènes doivent respecter les recommandations du CLIN avec le lavage des mains et le port de gants adaptés.

Les spéculums et les pinces utilisés sont le plus souvent à usage unique ou sont réutilisables après stérilisation.
La désinfection du col se fait à l’aide d’un produit iodé (Bétadine) ou autre désinfectant.
La désinfection de la peau saine (avant biopsie de vulve par exemple) est obtenue grâce à un produit alcoolique ou un produit contenant de la Chlorexidine.

Le matériel nécessaire à toutes investigations ou prélèvement doit être préparé au préalable (doigtiers stériles, speculum, pince de Pozzi, hystéromètre, écouvillons, lames, spatules…)
En cas d’échographie endovaginale, le lavage des mains avant l’examen est recommandé ainsi que le port de gants non stériles à usage unique. La sonde doit être protégée d’une gaine de protection à usage unique, stérile, adaptée et marquée CE.

L’examen gynécologique s’effectue :

• Vessie vide et au mieux rectum vide
• En Décubitus dorsal Définitionallongé sur le dos jambes allongées puis en position gynécologiques jambes semi fléchies, bras croisés sur la poitrine ou le ventre
• Avec douceur et en tenant compte des réactions de la patiente afin de rendre cet examen aussi peu traumatisant que possible
• Il sera précédé et accompagné d’explications afin de mettre la patiente en confiance ; le bon relâchement étant indispensable à la réalisation d’un examen complet et précis.

Il comprend 4 temps successifs : l’examen abdominal, périnéal, pelvien et sénologique.

2 . 2 . 1  -  L’examen abdominal

L’inspection permet de faire l’inventaire des cicatrices sous-ombilicales surtout et de faire préciser à la patiente les interventions correspondantes.
La palpation, réalisée les mains à plat préalablement réchauffées, s’attache à rechercher :

• une masse abdomino-pelvienne dont elle précise le siège, le volume, la mobilité, la consistance et la sensibilité
• Une douleur abdomino-pelvienne dont elle précise la localisation, l’intensité, l’irradiation
• Une défense ou une contracture abdominale

2 . 2 . 2  -  L’examen périnéal

C’est le premier temps de l’examen gynécologique à proprement parler. Il est réalisé en position gynécologique, au repos puis éventuellement lors d’efforts de poussée. Il permet d’apprécier :

• L’imprégnation hormonale à travers le développement des organes génitaux externes et des caractères sexuels secondaires (pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres, des petites lèvres et du clitoris…)
• L’existence de séquelles obstétricales (déchirure, épisiotomie, voire fistule) ou de mutilations génitales féminines (ExcisionDéfinitionablation du clitoris souvent associée à celle des petites lèvres. Pratiquée dans certains pays pour maintenir la tradition , InfibulationDéfinitionExcision doublée de l'ablation des grandes lèvres, suivie de la suture bord à bord des deux moignons. Ne subsiste qu'une petite ouverture permettant le passage des urines et du flux menstruel. Pratique ancestrale appliquée dans certain pays pour perpétuer la tradition) pouvant être à l’origine de dyspareunie, d’incontinence urinaire ou de prolapsus génital.
• La distance ano-vulvaire, normalement ≥ à 3 cm
• La présence d’une infection cutanéo-muqueuse (mycose, herpès, condylomes, …) ou des glandes de Skene ou de Bartholin
• La présence de lésions traumatiques à la suite d’une agression sexuelle.

2 . 2 . 3  -  L’examen pelvien

2 . 2 . 3 . 1  -  L’examen sous spéculum

Il existe différents types et tailles de spéculums, des modèles à usage unique et d’autre qui peuvent être stérilisés et réutilisés.

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/images/speculum_collin.html

De façon générale, l’examen sous spéculum précède le toucher vaginal (TV) et ceci d’autant plus qu’un frottis cervico-vaginal ou des prélèvements bactériologiques doivent être réalisés. Le TV risque de faire saigner le col et gêner l’observation et les prélèvements. Dans les autres cas, le toucher vaginal peut être effectué d’emblée, en cas de douleurs abdominales aiguës par exemple ou avant toute manœuvre endo-utérine (hystéromètrie, pose de dispositif intra-utérin,…) afin d’évaluer le volume et la position de l’utérus et éliminer une grossesse ou une infection méconnue.

L’examen au spéculum permet de

• Mettre en évidence des lésions vaginales et cervicales macroscopiques infectieuses, traumatiques ou tumorales
• Apprécier l’ouverture de l’orifice externe du col et la qualité de la glaire cervicale
• Déterminer l’origine d’un saignement génital
• Mettre en évidence l’existence de leucorrhées qui pourront être prélevées
• Réaliser des prélèvements bactériologiques devant toute suspicion d’infection
  
• réaliser un frottis cervico-vaginal (FCV)
• Révéler l’existence de nodules bleutés dans le cul-de-sac vaginal postérieur évoquant une endométriose de la cloison recto-vaginale.

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/images/examen_speculum.html


Pour mettre en place le spéculum :

• Réchauffer et lubrifier préalablement le spéculum avec du sérum physiologique (ne pas utiliser d’antiseptique ni corps gras qui gêneraient l’analyse des prélèvements bactériologiques ou l’interprétation d’un FCV)
• Ecarter les petites lèvres, en profiter pour examiner la vulve à la recherche de rougeurs, kystes, vésicules, ulcérations, leucorrhées…
• Orienter le spéculum verticalement dans l’axe de la fente vulvaire
• Le bord des valves fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire afin d’éloigner le spéculum de la zone urétrale très sensible
• L’introduire avec douceur en direction du sacrum à 45°du plan de la table
• L’enfoncer en longeant la paroi postérieure du vagin et le tourner de 90°sur l’horizontale.
• Ecarter les lames progressivement pour exposer le col et voir l’orifice externe. Eliminer les sécrétions vaginales à l’aide d’une compresse sèche montée sur une pince longuette.

Si le col n’est pas vu, c’est peut-être que le spéculum n’est pas suffisamment enfoncé ou que les valves ne sont pas assez longues. Dans ce cas prendre un spéculum plus grand.

Figure 1 :

Source : UVMaF

Figure 2 : Manière de tenir le spéculum

Source : Campus numérique de gynécologie - UMVF

L'inspection du col utérin :

Figure 3 :

Source : UVMaF

• Aspect : il est petit et conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare. Il est +/- gros avec un orifice +/- ouvert et déchiré chez la multipare. Il est atrophique chez la femme ménopausée. Il peut-être malformé : 2 cols, cloison… Il faudra noter sa couleur, la présence d’ulcérations, de nodules, de saignements.

• Examen de la zone de jonction entre la muqueuse de l’endocol et celle de l’exocol : elle est parfois visible spontanément. Elle est extériorisée sur l’exocol chez la multipare et parfois remontée dans l’endocol chez la femme ménopausée ou après certains traitements tels que l’électrocoagulation ou la conisation.

• Examen de la glaire cervicale : le moment privilégié pour apprécier au mieux les caractères physiologiques de la glaire cervicale se situe 24h avant l’ovulation c’est à dire au point le plus bas de la courbe thermique. Elle est alors :
  • abondante,
  • claire, transparente comme de l’eau de roche,
  • filante, se laisse écarter sans se rompre entre les branches d’une pince longuette, son PH est alcalin (> 7)(cf Figure 4),
    
  • au microscope elle est acellulaire,
    
  • après dessiccation lente, elle cristallise en feuille de fougère.
    

Figure 4 : glaire cervicale prélevée entre 2 doigts

Source : Campus numérique de gynécologie - UMVF

Ces caractères correspondent à 3 faits :

• L’existence d’une sécrétion oestrogénique satisfaisante
• L’absence d’imprégnation en progestérone : ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du cycle et qu’elle n’est pas enceinte.
• L’absence d’infection de l’endocol, qui se traduirait par une glaire peu filante, louche, envahie de polynucléaires. Dans un syndrome douloureux pelvien, la constatation d’une glaire claire et filante permet d’ailleurs d’affirmer avec une quasi-certitude l’absence d’infection génitale haute en cours d’évolution.

La rareté ou l’absence de glaire cervicale au 13ème jour du cycle peut être la conséquence :

• d’une insuffisance oestrogénique ovarienne
• d’un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux œstrogènes.

A l’opposé, la réapparition d’une glaire cervicale après ménopause traduit la prise d’un traitement substitutif estrogénique ou en l’absence de traitement elle doit faire évoquer une tumeur ovarienne secrétant.

L’étude de la glaire cervicale est également indiquée dans le bilan de stérilité : le prélèvement permet d’étudier sa filance, sa cristallisation… (score d'Insler) et l’examen au microscope permet d’effectuer un test post coïtal (test de Hühner).


L’hystéromètrie :
Elle est à réaliser, si nécessaire, à l’aide d’un hystéromètre souple ou rigide, en première partie du cycle en l’absence de grossesse et d’infection. Après désinfection du col et du vagin, saisir la lèvre antérieure du col avec la pince de Pozzi et introduire l’hystéromètre sans forcer ni générer de douleur. L’hystéromètrie normale est de 70 à 85 mm. Une petite résistance peut être perçue à 25 – 35 mm au moment du franchissement de l’orifice interne. Par soustraction on détermine la longueur de la cavité utérine (40 à 50 mm). Elle peut être augmentée en cas d’utérus fibromateux ou de prolapsus ou diminuée en cas d’hypoplasie utérine (ménopause).

Le calibrage du col :
A la recherche d’une béance cervico-isthmique, il est réalisé dans la deuxième partie du cycle, 3 mois minimum après une grossesse. Le fait de pouvoir passer une bougie de Hégar n° 8 traduit une béance du col.

L’inspection du vagin :
Commencer par retirer lentement le spéculum d’1 ou 2 cm (longueur du col) puis le refermer doucement mais pas totalement de façon à inspecter le vagin en le retirant à la recherche :

• de leucorrhées dans le cul-de-sac postérieur ou d’une endométriose
• d’un kyste du vagin,
• de malformations vaginales (cloison, diaphragme…),
• d’un prolapsus au repos ou à l’effort de poussée.

On note également sa trophicité.

2 . 2 . 3 . 2  -  Le toucher vaginal (TV)

Définition :
Le TV permet d’explorer la cavité pelvienne grâce à l’introduction d’1 ou 2 doigts dans le vagin, couplé à la palpation abdominale.

Technique :

Figure 5 :

Source : UVMaF

Pour effectuer le toucher vaginal, on peut se placer sur le côté de la femme, (à son côté droit si l’on est droitier) et non pas entre ses jambes. C’est plus respectueux, mais un peu plus difficile, si l’on manque d’expérience. On utilise 1 doigt en cas d’atrophie vaginale (l’index, mais l’examen est beaucoup moins informatif) ou 2 doigts (index et médius) protégés d’un doigtier stérile à usage unique éventuellement lubrifié. On écarte la vulve et on introduit doucement l’index puis le médius. Les doigts orientés vers le bas et l’arrière (45° environ) appuient sur la fourchette, puis s’horizontalisent en s’enfonçant jusqu’au col utérin. Le pouce est en abduction. Il faut veiller à ne pas comprimer la vulve et le clitoris.
La main abdominale ramène le contenu viscéral pelvien vers les doigts vaginaux.

Résultats :
Le toucher vaginal permet d’apprécier :

• Le vagin :
  • La cloison recto-vaginale et vésico-vaginale à la recherche d’une masse pelvienne bombant dans le vagin (rectocèleDéfinitiondescente du rectum dans le vagin ou cystocèle).
  • Les culs-de-sac vaginaux à la recherche d’une masse. Une douleur et une absence de souplesse des culs-de-sac peuvent signer une infection génitale haute.
  • Le cul-de-sac vaginal postérieur répondant au cul-de-sac de Douglas à la recherche d’une masse, d’une douleur en cas d’épanchement de liquide ou de sang (GEU).
  • L’existence de nodules indurés et douloureux dans le cul-de-sac vaginal postérieur évoquant une endométriose
• Le col utérin : forme, longueur, volume, ouverture, consistance, mobilité, sensibilité
• Le corps utérin :
  • La position de l’utérus (ante ou rétroversé)
  • Son volume : normalement de la taille d’une mandarine en l’absence de grossesse Sa forme : déformé par des myomes.
  • Sa consistance.
  • Sa mobilité.
  • Sa sensibilité
• Les annexes :
  • La présence éventuelle d’une masse annexielle (GEU, fibrome sous-séreux pédiculé…).
  • Les ovaires sont palpables à travers les culs-de-sac vaginaux latéraux. Apprécier leur taille (normalement celle d’une grosse amande), leur sensibilité au toucher, l’existence d’une masse ovarienne.
• La qualité du plancher pelvien : temps important du dépistage d’un prolapsus ou d’une incontinence urinaire. Avant de retirer complètement les doigts, on peut effectuer un testing des muscles releveurs. Pour cela, retirer les doigts vaginaux de quelques centimètres, les replier en les dirigeant en bas et en arrière et accrocher le plan des muscles releveurs tout en demandant à la patiente de contracter en « serrant son vagin autour des doigts » ou en tentant de « réprimer une envie d’uriner ».

Les limites du TV :
Elles peuvent être due à :

• L’examinateur : le TV réalisé avec la main droite explore mieux le côté droit du vagin. Il peut être alors utile d’examiner successivement avec les 2 mains.
• La patiente : en cas de vulve étroite, d’atrophie vaginale, de périnée rigide, de patiente obèse, vierge ou présentant un vaginisme.

2 . 2 . 3 . 3  -  Le toucher rectal

Il n’est pas systématique et il faut éviter de recourir au toucher rectal, qui est encore plus mal vécu que le TV et souvent douloureux du fait de l’appréhension de la patiente. Toutefois, celui-ci peut-être utile pour explorer la face postérieure du col, de l’isthme utérin, le cul-de-sac de Douglas et de son contenu et surtout les paramètres latéraux (le TV ne permettant d’explorer que leur partie inféro-interne). Il peut compléter le TV dans certaines indications :

• la recherche d’une douleur du cul-de-sac de Douglas en cas d’épanchement sanguin (GEU), inflammatoire ou purulent (salpingite, appendicite) ou en cas d’endométriose,
• lorsque le TV est peu performant (vierge, femme âgée).

Combiné au TV, il permet d’examiner le noyau central du périnée et la cloison recto vaginale afin de faire le diagnostic entre rectocèle et élytrocèle en cas de ColpocèleDéfinitionaffaiblissement de la voûte vaginale, provoquant le prolapsus d’un ou plusieurs organes du pelvis féminin. On distingue la colpocèle antérieur : descente de la vessie à travers la paroi vaginale = la cystocèle et la colpocèle postérieure : descente du rectum à travers la paroi vaginale = rectocèle postérieure.