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Document 3 : Conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire et/ou une vs élevée inexpliquée. Conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire
Les signes généraux qui accompagnent habituellement une réaction inflammatoire aiguë sont la fièvre, l'asthénie, les troubles du sommeil et l'anorexie. Un tableau de cachexie, de déshydratation et une profonde asthénie évoquent un syndrome inflammatoire sévère et prolongé. Il faut aussi l'évoquer devant la découverte d'une amylose secondaire, d'une hypoalbuminémie sévère ou de thromboses.
Deux cas de figure principaux sont à considérer lors de la mise en évidence d'un syndrome inflammatoire, en fonction de l'histoire du malade :
- soit le patient présente une maladie connue ou facilement diagnostiquée. Dans cette situation, la cause la plus fréquente est une infection patente ou des brûlures. La disparition du syndrome inflammatoire permettra alors de s'assurer de la guérison du patient. Il est également habituel de noter un syndrome inflammatoire chez les patients atteints de cancer.
- soit aucune maladie n'est facilement identifiable. Il faut alors reprendre l'examen clinique et l'interrogatoire à la recherche d'une maladie pouvant être responsable de ce syndrome (infection, maladie de système, cancer, pathologie thrombo-embolique).
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Infection
La moitié des syndromes inflammatoires sont d'origine infectieuse. Il peut s'agir d'un foyer chronique évoluant à bas bruit, d'une endocardite infectieuse, de la surinfection d'une prothèse articulaire ou valvulaire, d'un foyer infectieux sinusien, dentaire ou abdominal. Il faut aussi penser aux infections bactériennes chroniques telles que les borrélioses, les rickettsioses ou la tuberculose.
Les examens à réaliser dépendent des hypothèses évoquées :
- Hémocultures répétées ;
- Recherche de bacilles de Koch dans les crachats ;
- Sérologies virales et bactériennes (borrélioses, rickettsioses) ;
- Examen cytobactériologique des urines ;
- Radiographie des sinus ;
- Orthopantomogramme ;
- Echographie cardiaque par voie transoesophagienne.
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Maladie de système
Il faut évoquer notamment une maladie de Horton Cf Item 119, une pseudopolyarthrite rhizomélique, un lupus, une périartérite noueuse, une polyarthrite rhumatoïde.
Les examens à réaliser sont :
- La recherche de signes cliniques évocateurs ;
- La recherche de marqueurs biologiques d'auto-immunité (auto-anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, autres auto-anticorps en fonction du contexte, Cf. Item 116) ;
- Un bilan du système du complément (activité CH50, dosage du C3 et du C4 sériques) ;
- Une biopsie d'artère temporale si on suspecte une maladie de Horton.
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Cancer
Selon le contexte et l'âge, il faut rechercher des signes cliniques évocateurs. Les cancers à évoquer sont les lymphomes, les myélomes et les tumeurs solides, en particulier le cancer du rein.
Les examens à réaliser, selon les hypothèses évoquées par l'anamnèse et l'examen clinique sont :
- Une échographie abdominale ;
- Une gastro-coloscopie ;
- Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ;
- Une mammographie ;
- Une bronchoscopie ;
- Un myélogramme ou une ponction biopsie osseuse ;
- Une biopsie ganglionnaire ;
- Une électrophorèse des protéines sériques à la recherche d'une dysglobulinémie monoclonale (cf. Item 126).
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Pathologie thrombo-embolique
Les examens à réaliser sont dans ce cas :
- Un écho-doppler veineux ;
- Une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion ;
- Une angiographie.
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