6  -  Principe de traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique des pancréatites aiguës. Le traitement est symptomatique, adapté à la gravité mais peut dans certains cas (origine biliaire ou métabolique) comporter une part étiologique.

Les principes thérapeutiques sont très différents selon qu’il s’agit d’une pancréatite aiguë bénigne ou sévère.

6 . 1  -  Pancréatite aiguë bénigne

Le traitement se limite à l’hospitalisation en unité simple, la mise à jeun stricte, la perfusion de solutés hydro-électrolytiques afin de maintenir un équilibre correct, et la prescription d’antalgiques de niveau adapté (y compris si nécessaire, des morphiniques) et en quantité suffisante pour soulager la douleur. Une sonde nasogastrique d’aspiration ne sera mise en place qu’en cas de vomissements importants et incoercibles ce qui est exceptionnel dans ce cadre. Une surveillance quotidienne sera instaurée afin de vérifier l’absence d’évolution vers une forme plus sévère. Une réalimentation orale classique sera reprise après disparition des douleurs, des vomissements et reprise du transit. Ceci survient généralement dans les 10 jours suivant le début des symptômes. Le bilan étiologique sera fait en parallèle et les mesures adaptées seront prises.

6 . 2  -  Pancréatite aiguë sévère

L’hospitalisation en unité de soins continus si le malade est à risque d’évolution sévère (terrain, CRP > 150 mg/L, score de Ranson ≥ 3, score de Balthazar ≥ 4) ou en réanimation (en présence de défaillances viscérales) s’impose. Outre la mise à jeun strict, les antalgiques, la pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration (seulement en cas de vomissements), il est souvent nécessaire de recourir à la pose d’un cathéter central à la fois pour monitorer la pression veineuse centrale et pour perfuser des solutés hydro-électrolytiques en quantité suffisante pour maintenir une fonction rénale et une pression veineuse correctes. En cas de défaillance viscérale, des inhibiteurs de la pompe à protons seront prescrits pour prévenir les ulcérations de stress. Il n’y a pas d’indication de mettre en place une antibiothérapie préventive de l’infection de la nécrose. En cas d’infection prouvée, une antibiothérapie probabiliste sera mise en place et adaptée au(x) germe(s) mis secondairement en évidence.

Une nutrition artificielle doit être mise en place en raison de la durée prévisible du jeûne et de la situation de stress métabolique majeur dans laquelle se trouve le malade. Si l’iléus réflexe n’est pas au premier plan, la nutrition doit être mise en place le plus tôt possible et par voie entérale (et non pas parentérale). La voie entérale diminue le risque de translocation bactérienne et donc d’infection de nécrose. La nutrition entérale nécessite la mise en place d’une sonde nasogastrique d’alimentation (différente des sondes d’aspiration gastrique).

Les défaillances viscérales seront traitées selon les modalités habituelles dont vous trouverez les fondements dans les traités de réanimation. Il n’y a aucun traitement spécifique de la pancréatite aiguë.

La surveillance sera renforcée : clinique pluriquotidienne ; biologique : créatinine, SpO2, hémogramme quotidien, CRP bihebdomadaire ; radiologique : TDM tous les 10 à 15 jours.

6 . 3  -  Traitement de la cause

Celle-ci doit être cherchée dès la prise en charge initiale.

Un alcoolisme chronique nécessite la recherche de toutes les autres complications de l’alcoolisme et du tabagisme (souvent associé). La prise en charge par un centre d’hygiène alimentaire sera mise en place précocement. Il est nécessaire d’avertir clairement le malade du rapport de cause à effet direct de sa consommation d’alcool et de sa pancréatite aiguë (qui est ignoré par le malade dans la grande majorité des cas).

En cas de pancréatite aiguë biliaire, le traitement de la lithiase biliaire est essentiel pour prévenir une récidive de gravité imprévisible. En cas de pancréatite bénigne, une cholécystectomie avec exploration pré ou per-opératoire de la voie biliaire principale sera effectuée si possible au cours de la même hospitalisation et sans délai. En cas d’angiocholite associée à la pancréatite, une sphinctérotomie endoscopique en urgence est indiquée.

Les causes tumorales, métaboliques, etc. nécessitent des traitements spécifiques adaptés.

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