• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Maladie de Crohn
      • 1.1 - Définition, épidémiologie et physiopathologie
      • 1.2 - Quand évoquer le diagnostic ?
      • 1.3 - Confirmation du diagnostic
      • 1.4 - Diagnostic différentiel
        • 1 . 4 . 1 - Diarrhée aiguë révélant une iléo-colite
        • 1 . 4 . 2 - Iléite aiguë isolée
        • 1 . 4 . 3 - Diagnostic différentiel avec la tuberculose
        • 1 . 4 . 4 - Autres diagnostics
        • 1 . 4 . 5 - Distinction entre maladie de Crohn colique et rectocolite hémorragique
      • 1.5 - Notions d’évolution et de traitement
    • 2 - Rectocolite hémorragique
      • 2.1 - Définition et épidémiologie
      • 2.2 - Quand évoquer le diagnostic ?
      • 2.3 - Confirmation du diagnostic
      • 2.4 - Diagnostic différentiel
      • 2.5 - Notions d’évolution et de traitement
    • 3 - Colites microscopiques
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Annexes

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• Contacts

2  -  Rectocolite hémorragique

2 . 1  -  Définition et épidémiologie

La rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire chronique du côlon, atteignant constamment le rectum et s’étendant de manière continue plus ou moins haut vers le cæcum, respectant le grêle. L’incidence de la rectocolite hémorragique en France est de 5 à 10/100 000 habitants/an. Contrairement à la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique touche plutôt les non-fumeurs et le tabagisme, qu’il faut quand même décourager, joue un rôle favorable sur l’intensité des symptômes.

2 . 2  -  Quand évoquer le diagnostic ?

Le diagnostic de rectocolite hémorragique doit être évoqué devant toute diarrhée prolongée, surtout hémorragique et devant tout syndrome dysentérique, même a minima (évacuations afécales glaireuses et/ou hémorragiques accompagnant des selles par ailleurs normales). En outre, une rectocolite hémorragique pauci ou asymptomatique doit être cherchée après un diagnostic de cholangite sclérosante en apparence primitive (du fait de l’association fréquente entre les deux maladies) ou dans le cadre du bilan d’une modification récente du transit intestinal associée à une altération de l’état général et/ou une carence martiale et/ou un syndrome inflammatoire inexpliqués.

2 . 3  -  Confirmation du diagnostic

La confirmation diagnostique repose sur un faisceau d’arguments, incluant l’aspect endoscopique de la muqueuse et les caractéristiques histologiques du tissu malade (habituellement à partir des biopsies, rarement d’emblée à partir
de la pièce opératoire en cas de colite grave inaugurale). L’aspect endoscopique caractéristique de la rectocolite hémorragique est une atteinte continue, commençant dès la jonction ano-rectale, s’étendant plus ou moins loin vers l’amont et s’interrompant de façon assez brusque. L’existence d’un deuxième foyer inflammatoire cæcal péri-appendiculaire est classique. Le rectum peut être relativement moins atteint que les segments d’amont, spontanément ou du fait de l’utilisation récente de lavements.
La muqueuse est rouge, granitée, fragile, saignant au contact (fig. 8.5). Dans les formes les plus sévères apparaissent des ulcérations de taille et de forme variées, parfois sévères (ulcères profonds mettant à nu la musculeuse, ulcères en puits). En histologie, les lésions les plus évocatrices de RCH sont les bifurcations et distorsions glandulaires, l’infiltrat surtout lympho-plasmocytaire du chorion éloignant la musculaire muqueuse du fond des cryptes (fig. 8.6).

Fig. 8.5. Aspect endoscopique diffusément inflam- matoire de la muqueuse colique au cours de la rec- tocolite hémorragique.

Fig. 8.6. Aspect endoscopique diffusément inflam- matoire de la muqueuse colique au cours de la rec- tocolite hémorragique. Anomalies histologiques au cours de la rectocolite hémorragique. Importantes déformations glandulai- res (flèches noires) et infiltrat cellulaire du chorion (flèche bleue).

2 . 4  -  Diagnostic différentiel

1. Diarrhée aiguë révélant une colite

Ce cas a été détaillé plus haut. Dans le cas de la rectocolite hémorragique, la diarrhée est le plus souvent cliniquement hémorragique, indiquant donc immédiatement la réalisation d’une endoscopie colique.

2. Rectosigmoïdite aiguë ou subaiguë

Dans ce cas où les lésions sont localisées au rectum ou au rectosigmoïde, en plus des colites bactériennes, d’autres diagnostics sont discutés :
– dans un contexte de rapports sexuels passifs anaux non protégés, l’éventualité d’une maladie sexuellement transmissible (syphilis, gonococcie,chlamydia, rectite herpétique) justifie la réalisation de prélèvements spécifiques ;
– en cas de séjour récent en zone endémique, il faut prendre en compte la possibilité d’une rectite ou rectosigmoïdite amibienne. Le diagnostic d’amibiase intestinale n’étant pas toujours aisé en urgence (voir chapitre 5), il est parfois nécessaire d’envisager un traitement empirique probabiliste par dérivés nitro-imidazolés.

3. Distinction entre rectocolite hémorragique et maladie de Crohn colique

Ce diagnostic est détaillé plus haut.

2 . 5  -  Notions d’évolution et de traitement

L’évolution de la maladie de la rectocolite hémorragique se fait le plus souvent par poussées séparées de périodes de rémission plus ou moins longues, parfois sur un mode presque continu avec exacerbations ; la guérison spontanée est considérée comme exceptionnelle. La complication la plus fréquente est la colite aiguë grave, avec ses risques propres (hémorragie, perforation, colectasie), qui concerne environ 15 % des patients, et dont le traitement médico-chirurgical est très codifié pour réduire au maximum le risque de décès. Il existe un risque accru de cancer colique, en cas d’atteinte étendue et ancienne du côlon et d’emblée en cas de cholangite sclérosante associée. Ce risque justifie chez les patients à risque une détection endoscopique régulière des lésions néoplasiques et une chémoprévention (nouveau) par dérivés 5-aminosalicylés.

Le traitement médical comporte :

– le traitement des poussées, selon une stratégie de riposte graduée en fonction de la sévérité des poussées (dérivés 5-amino salicylés par voie générale et/ou locale, corticoïdes, rarement ciclosporine et anti-TNF (infliximab)) ;
– le traitement d’entretien est destiné à mettre le patient en rémission, en le sevrant si besoin en corticoïdes, à prévenir les rechutes. On a recours en première intention aux dérivés 5-amino-salicylés qui sont efficaces chez une bonne partie des patients, et en cas d’échec aux analogues des purines (azathioprine ou 6-mercaptopurine) et, en cas d’échec, à l’administration régulière d’anticorps anti-TNF-alpha.

Le traitement chirurgical concerne environ 20 à 30 % des malades sur toute la durée de la maladie. Il est envisagé dans deux situations :

– échec du traitement médical d’une colite aiguë grave ou d’une forme plus chronique. Dans ces cas, il sera discuté, en fonction du contexte :
• soit une colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (dans ce cas le malade reste exposé à une récidive de la maladie sur le rectum restant),
• soit une coloproctectomie avec confection d’un réservoir iléal et anastomose iléo-anale qui obtient une guérison de la maladie par ablation de l’organe cible ;
– survenue de complications néoplasiques ; dans ce contexte, la coloproctectomie doit être préférée.

(2) Rectocolite hémorragique.