Les leucorrhéeDéfinitionÉcoulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut être physiologique (par sécrétion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique témoignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite. Bien que le terme leucorrhée signifie littéralement « sécrétion blanche », la couleur de la sécrétion vaginale peut varier en fonction de la cause : elle peut aller d'une sécrétion laiteuse à verdâtre. Les écoulements sanguinolents sont à considérer comme des métrorragies. On considère comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsables d'irritation et de démangeaison.s correspondent à des écoulements vaginaux en rapport avec une infection génitale. Elles sont à distinguer des leucorrhées physiologiques dues aux secrétions de glaire cervicaleDéfinitionSécrétion de glycoprotéines produite par les glandes du canal cervical en période pré-ovulatoire (fin de phase folliculaire). Elle assure plusieurs fonctions : condamner la cavité utérine en dehors de la période ovulatoire et ainsi la protéger contre les intrusions de germes pouvant être pathogènes ; protéger les spermatozoïdes contre les conditions hostiles du vagin (en effet, le pH du vagin est acide et toxique pour les spermatozoïdes tandis que le pH de la glaire est légèrement basique) ; fournir un appoint énergétique aux spermatozoïdes. et des glandes annexes (SkeneDéfinitionGlandes de Skene : Glandes diffuses situées tout le long de l'urètre. Au moment de l'orgasme, ces glandes ont pour fonction de sécréter un liquide, translucide comme de l'eau, par deux petits orifices situés près du méat urinaire. Ce liquide n'est pas de l'urine. Les glandes de Skene se gorgent plus ou moins en liquide durant la phase d'excitation. Le volume émis peut donc être faible et passer inaperçu. Il peut aussi être important et être éjecté alors avec vigueur : c'est l'éjaculation féminine. L'orgasme ne se traduit pas nécessairement par cette émission de liquide, et l'émission de ce liquide n'est pas non plus nécessairement liée à un orgasme. et BartholinDéfinitionGlandes de Bartholin : Chez la femme, glandes qui sont situées de chaque côté de la moitié postérieure de la vulve, dans l'épaisseur des grandes lèvres. Par la sécrétion de cyprine, elles participent à la lubrification du vagin. Chaque glande mesure de 10 à 15 mm de longueur, 8 mm de hauteur et 5 mm d'épaisseur. Elles pèsent environ 4 à 5 grammes.) et à la desquamationDéfinitionDesquamation ou exfoliation : Perte des couches superficielles de l'épiderme sous formes de petites pellicules appelées squames. La desquamation peut provenir de maladies infectieuses (rougeole, rubéole, de maladies génétiques chroniques (ichthyose) ou d'agressions de la peau (coup de soleil, brûlure, irradiation aiguë). La desquamation de l'endomètre est la desquamation la muqueuse utérine, lors du cycle menstruel chez la femme. vaginale. Les agents pathogènes les plus fréquemment rencontrés dans les infections génitales basses (c'est-à-dire limitées à la vulve, au vagin et au col utérin) sont les levures, le trichomonasDéfinitionTrichomonas vaginalis : Protozoaire flagellé (animal microscopique constitué d'une seule cellule, ayant la forme d'une poire dont le corps est muni de 3 à 5 flagelles, sorte de cil) et qui mesure environ 7 à 10 micromètres mais peut atteindre parfois une longueur de 25 micromètres. Il s'agit d'un parasite des cavités naturelles. (voir trichomonose) et les germes banaux. Le diagnostic repose sur l'anamnèseDéfinitionRécit des antécédents, retraçant les antécédents médicaux et l'historique de la plainte actuelle du patient, avec les résultats des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris., l'examen clinique avec le spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) et éventuellement des prélèvements bactériologiques.

Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des leucorrhées physiologiques mais mal vécues par la patiente et des leucorrhées pathologiques passées au second plan dont il faudra chercher et traiter la cause.


RAPPEL

Les leucorrhées physiologiques proviennent :

1. de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle ;
   
2. de la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de l'endocolDéfinitionPartie interne du col de l'utérus permettant de faire communiquer l'exocol (partie externe du col) et l'endomètre (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus). L'endocol et l'exocol sont séparés entre eux par une région de jonction où s'effectuent les frottis de dépistage du cancer du col de l'utérus. qui augmente du 8^e au 15^e jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère. Chez les patientes porteuses d'un ectropionDéfinitionMalformation du col de l'utérus généralement due à l'accouchement et qui provoque des sécrétions de glaires et parfois même des saignements. L'ectropion apparaît lorsque la partie interne de la muqueuse du col dépasse par l'orifice par-dessus la muqueuse de l'exocol. Cette muqueuse interne n'étant pas habituée à l'acidité de la flore vaginale, elle se met à sécréter du mucus en excès, ce qui peut s'avérer gênant. L'ectropion ne se traite pas de façon systématique, mais généralement s'il provoque une gêne. Il peut par contre s'arranger de lui-même. On peut sinon le soigner par ovules ou par électrocoagulation (examen consistant à brûler la muqueuse par le biais d'un courant électrique). les secrétions cervicales sont majorées par contact des cellules cylindriques avec l'acidité vaginale.

Ces secrétions physiologiques n'engendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de polynucléaires. Toutefois leur abondance peut parfois être source de gène pour la patiente et justifier la prise en charge thérapeutique de l'ectropion retrouvé et présumé responsable.

Par ailleurs, le comportement compulsif d'hygiène intime excessive avec savons détergents voire injections intravaginales quotidiennes devant ces secrétions physiologiques peut entraîner une destruction de l'écosystème vaginal et favoriser la survenue d'infections génitales basses souvent chroniques.


Écosystème vaginal :

Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède 8 à 10 germes en équilibre. La flore dominante est le bacille de DöderleinDéfinitionBacille de Döderlein (Lactobacillus acidophilus vaginalis) : Bactérie présente naturellement dans la flore vaginale. Elle présente un effet protecteur contre la vaginose. Le bacille de Döderlein est une bactérie saprophyte – qui se nourrit aux dépens des cellules mortes – de la cavité vaginale. Sa présence est signe de bonne santé. Son absence ouvre la porte à des infections opportunistes, en particulier les mycoses. : lactobacilleDéfinitionGenre de bactéries à gram positif, immobiles, de formes et dimensions variables anaérobies facultatives. Il est appelé ainsi car la plupart de ses membres convertissent le lactose et d'autres sucres simples en acide lactique. tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le glycogèneDéfinitionGlucide complexe polymère du glucose. Il est utilisé par les animaux pour stocker de l'énergie et permet de libérer rapidement du glucose (principalement dans le foie et dans les cellules musculaires) au même titre que l'amidon chez les végétaux. abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grâce à l'imprégnation œstrogéniqueDéfinitionŒstrogène : Groupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'œstradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux. en acide lactiqueDéfinitionAcide organique qui joue un rôle dans divers processus biochimiques. Un lactate est un sel de cet acide. Contrairement à ce que peut laisser penser son nom, l'acide lactique n'est pas présent uniquement dans le lait, mais également dans le vin, certains fruits et légumes, et dans les muscles. L'acide lactique est un acide carboxylique hydroxylé, sa formule chimique est C3H6O3 et sa structure se reflète dans son nom systématique, l'acide 2-hydroxypropanoïque.. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne.

Cette flore vaginale évolue selon :

• l'âge : moins de bacille de Döderlein avant la puberté et après la ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. (voir ménopause et ménopause (endocrinologie)) ;
  
• le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles ;
  
• la contraception : en cas de stérilet, on constate une augmentation des anaérobies et du BacteroidesDéfinitionGenre de bactéries. C'est le groupe le plus important parmi les bacilles Gram négatifs anaérobies. Ces germes fécaux constituent une partie importante de la flore intestinale. Les Bacteroides peuvent être responsables de diverses suppurations, principalement abdominales et gynécologiques (abcès du cul-de-sac de Douglas). Des septicémies sont observées après interventions abdominales, en particulier sur les voies biliaires et comme complication chez des individus tarés. Ce sont probablement les bactéries anaérobies non sporulées qui jouent le rôle le plus important en pathologie infectieuse. .

Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s'oppose à l'adhérence et à la colonisation des germes pathogènes dans le vagin.