3 - Principaux troubles de la sexualité

Il faut bannir définitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigiditéDéfinitionAbsence de plaisir lors des relations sexuelles. C'est un trouble qui peut concerner les hommes ou les femmes, mais pour les hommes, on parlera plutôt d'impuissance sexuelle. : ce terme est trop galvaudé pour continuer à être utilisé.

Il faut différentier : le vaginismeDéfinitionContraction musculaire prolongée ou récurrente des muscles du plancher pelvien qui entourent l'ouverture du vagin. Sa source est toujours psychologique, mais découle souvent d'une source physiologique. (primaire et secondaire), les troubles du désir (anaphrodisieDéfinitionAbsence de désir sexuel pendant un rapport sexuel normal. Ce trouble se manifeste par une indifférence totale au coït. Dans l'anaphrodisie primaire, cette absence de désir existe depuis toujours. Dans l'anaphrodisie secondaire, elle apparaît après une période normale, où le désir existe. Une femme se plaignant d'anaphrodisie ne souffre pas forcément de frigidité ou d'anorgasmie. Seul le désir sexuel manque, il n'y a pas de désir spontané de l'acte sexuel ni de la masturbation. Par contre, lors des rapports sexuels ou lors de la masturbation, cette femme peut tout de même avoir du plaisir ou un orgasme. Son origine est diverse : contexte familial, contexte éducatif, contexte pathologique voire traumatique. primaire ou secondaire) et les troubles du plaisir (anorgasmieDéfinitionAbsence réitérée et persistante d'orgasme (définition du DSM-III), le désir étant conservé, contrairement à ce que l'on retrouve dans l'anaphrodisie. Cette pathologie souvent attribuée exclusivement à la femme se rencontre également chez l'homme mais de façon plus rare. primaire et secondaire).

3 . 1 - Le vaginisme

Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. C'est un spasme infranchissable de la musculature périnéale (releveurs de l'anus et adducteurs) rendant impossible l'acte de pénétration vaginale.

À l'origine de ces vaginismes, il y a :

une éducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social, avec culpabilisation des plaisirs du corps,
un traumatisme affectif : viol, inceste,
une tendance homosexuelle latente ;
parfois il s'agit d'un problème psychologique entraînant le rejet du partenaire. Le vaginisme symbolise le refus d'une relation vécue comme état d'infériorité avec un homme que l'on méprise.

L'examen gynécologique est impossible (spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) ou TV) et pourtant, les rapports érotiques sont présents avec désir et plaisir clitoridien.

Le couple est souvent solidaire autour du symptôme, et vit une relation de couple qui peut être satisfaisante, ce qui l'amène à consulter que tardivement lors d'un désir d'enfant.

La prise en charge est sexologique.

Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique complet.

Il est généralement lié à une lésion du vagin.

La pénétration est devenue impossible à la suite d'un traumatisme :

Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à trichomonasDéfinitionTrichomonas vaginalis : Protozoaire flagellé (animal microscopique constitué d'une seule cellule, ayant la forme d'une poire dont le corps est muni de 3 à 5 flagelles, sorte de cil) et qui mesure environ 7 à 10 micromètres mais peut atteindre parfois une longueur de 25 micromètres. Il s'agit d'un parasite des cavités naturelles. (voir trichomonose), vaginite atrophique de la ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. (voir ménopause et ménopause (endocrinologie)) ;
Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée ;
Traumatisme iatrogèneDéfinitionIatrogénie ou iatrogenèse : Aggravation de la pathologie traitée ou apparition d'une nouvelle maladie, d'un état, d'un effet secondaire, etc., provoquée par un traitement médical, prescrit par un médecin ou par d'autres professionnels de la santé (par exemple un pharmacien). : cobalthérapieDéfinitionEn radiothérapie, emploi d'une substance radioactive, le cobalt, qui émet des rayons gamma de haute énergie que l'on dirige vers les tumeurs situées profondément dans le corps en vue de détruire des cellules cancéreuses. ;
Traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l'accouchement, brides hyménéales, syndrome de Master et AllenDéfinitionDouleur pelvienne permanente, exagérée en position debout et en cas de fatigue. Il existe également une dyspareunie balistique (douleur lors des rapports sexuels, notamment lorsque le pénis est introduit le plus profondément possible) et une hypermobilité douloureuse du col lors de l'examen clinique. La cause généralement à l'origine de ce syndrome est un accouchement traumatique d'un gros bébé ou d'un traumatisme, entrainant des lésions anatomiques : rupture conjonctive des ligaments utéro-sacrés et déchirure du ligament large. La cœlioscopie confirme le diagnostic. Le traitement est chirurgical et consiste à raccourcir les ligaments ronds., éjaculation prématurée, mari passif ou agressif ;
« traumatisme psychologique » : adultère, choc affectif, décès.

Traitement :

Traitement spécifique d'une lésion organique.

En l'absence de lésion organique : séance de traitement psychosomatique :
- il comprend 2-3 séances avec explication anatomique lui montrant sur des schémas comment est constitué l'appareil génital. Il faut faire prendre conscience à la femme de son appareil génital et l'aider à surmonter son angoisse, puis des séances ou la femme explore son corps.
- elle introduit ensuite elle-même des bougies de HégarDéfinitionBougie de Hégar ou dilatateur de Hégar : Bougie métallique permettant de dilater le canal du col utérin. de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement. Quand elle est parvenue à un calibre correct elle est invitée à explorer elle-même sa cavité vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer à domicile des exercices de contractions et relâchement des releveurs sur son doigt.
- les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail personnel sur son corps.

Bougies de Hégar

(Source : Wikipédia. Dilatator [Internet]. Wikipedia; 2007.)

3 . 2 - L'anaphrodisie

L'anaphrodisie est classiquement l'absence de désir.

On distingue :

Les anaphrodisies primaires : c'est une femme qui n'a jamais éprouvé de désir et peut même ignorer la possibilité de celui-ci. L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de difficultés sexuelles (cf. plus haut), en insistant sur :
- l'histoire familiale, les conditions de son éducation sexuelle ou son absence,
- les épisodes traumatisants de l'enfance ou de l'adolescence. La prise en charge reposera vers une thérapie cognitivo-comportementale avec recours à un sexologue ou neuropsychologue.

Les anaphrodisies secondaires : elles s'installent après une période ou le désir existait, elles sont moins bien acceptées.

Les principales causes organiques sont :

La pilule favorise quelquefois les troubles du désir :
- perturbation de l'équilibre hormonal et neuroendocrinien,
- les composantes psychologiques ne peuvent être éliminées : désir inconscient de grossesse, perte de la maîtrise du choix du moment des rapports sexuels.

Les causes endocrinienne : au moment de la ménopause, certaines femmes ne sont plus attirées par les relations sexuelles : une insuffisance œstrogéniqueDéfinitionŒstrogène : Groupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux. peut être corrigée.

Les causes sont plus environnementales ou psychologiques qu'organiques :

choc émotionnel de la défloration,

omission des caresses préliminaires : « Il ne me caresse jamais »,

impuissance ou éjaculation précoce du mari,

discours du mari choquant,

nudité mal acceptée,

un manque de synchronisation peut être en cause,

les conditions sociales de la vie du couple peuvent être en cause :
- une cohabitation déplaisante de la belle-famille,
- l'exiguïté de l'appartement avec intrusion fréquente des enfants,

l'infidélité du mari,

la dépression,

la stérilitéDéfinitionÉtat involontaire d'un individu inapte à concevoir un enfant. (voir stérilité) : il existe une sensation d'inutilité des rapports ou rapport à date fixe perturbant la sexualité et donc le désir ,

femme ayant subi une hystérectomieDéfinitionActe chirurgical qui consiste à enlever tout ou une partie de l'utérus. On parle d'hystérectomie totale si elle comprend le corps et le col utérins (avec annexectomie (hystérectomie non conservatrice)). Elle est dite subtotale si on laisse en place le col utérin. On dit aussi hystérectomie « conservatrice » ou « interannexielle » si les ovaires et les trompes de Fallope sont laissés en place. qui devient frigide avant l'intervention,

les psychotropeDéfinitionSubstance qui agit principalement sur l'état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux, sans préjuger de sa capacité à induire des phénomènes de dépendance, ni de son éventuelle toxicité. En altérant de la sorte les fonctions du cerveau, un psychotrope induit des modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la conscience (états modifiés de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et comportementales.s : ils permettent de retrouver un équilibre ou entraînent une anaphrodisie.

Le traitement de l'anaphrodisie est difficile :

Information sur la sexualité,

Démonstration de la normalité physique pour rassurer,

Confier la patiente à un sexothérapeute,

Traitement adjuvant : œstrogénothérapieDéfinitionThérapie basée sur l'administration d'œstrogènes. dans le cadre d'une anaphrodisie secondaire attribuée à la ménopause.

3 . 3 - L'anorgasmie

C'est une souffrance exprimée par la femme ou le couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense qu'est l'orgasme.

L'orgasme est habituellement différentié en orgasme vulvoclitoridien et en orgasme vaginal (deep orgasm des Anglo-saxons). Le cerveau est l'organe sexuel essentiel.

En fait le plaisir orgasmique est une acquisition issue d'un processus d'évolution, d'humanisation de la sexualité s'échappant de la nécessité d'une dimension purement reproductrice.

La prise en charge d'une anorgasmie est de ce fait essentiellement psychosexuelle.

La prévention des troubles de l'orgasme peut se poser pour les indications d'hystérectomie pour pathologie bénigne. La conservation du col utérin pouvant être utile aux femmes qui précisent la présence d'un orgasme profond dit de « percussion ».

3 . 4 - L'apareunie

L'apareunieDéfinitionImpossibilité d'accomplir l'acte sexuel. est liée à :

l'absence congénitale de vagin ou syndrome de Rokitansky-Küster-HauserDéfinitionAbsence congénitale totale ou partielle de vagin et d'utérus mais avec des trompes et des ovaires normaux. : trompes, ovaires normaux mais utérus atrophique réduit à deux cornes rudimentaires ;
un pseudohermaphrodismeDéfinitionEnsemble de pathologies qui se distinguent par des anomalies de la différenciation sexuelle. Il ne faut pas les confondre avec l'hermaphrodisme qui voit cohabiter chez un même individu les deux types d'organes génitaux (masculin et féminin). masculin avec une absence de vagin, d'utérus et la présence de gonades souvent en situation ectopique (testicules féminisants). Il s'agit d'une insensibilité complète aux androgèneDéfinitionTout composé naturel ou synthétique, généralement une hormone stéroïde, qui stimule ou contrôle le développement et le maintien des caractères masculins chez les vertébrés en se liant aux récepteurs androgènes. Cela englobe aussi l'activité des organes sexuels mâles secondaires et le développement des caractères sexuels secondaires. Les androgènes, qui ont été découverts en 1936, sont également appelés « hormones androgènes ». Les androgènes sont aussi les stéroïdes anabolisants d'origine. Ils sont aussi les précurseurs de tous les œstrogènes, les hormones sexuelles femelles. Le principal androgène, qui est aussi le plus connu est la « testostérone ».s. Il s'agit d'une maladie héréditaire récessive lié au chromosome X. Le génotype est XY, les gonades sont mâles. Le phénotype est féminin à la naissance et le reste à la puberté avec développement des seins et d'une morphologie féminine parfaite hormis l'appareil génital.

Dans ces tableaux, le syndrome de Rokitansky représente 90 % des absences congénitales de vagin, le syndrome d'insensibilité aux androgènes 8 %, l'absence isolée de vagin partielle ou totale 2 %.

Dans tous ces cas il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi postérieure du sinus urogénital et dont l'origine est différente des canaux de MullerDéfinitionLors du stade indifférencié du développement de l'appareil génital, il y a formation de voies génitales doubles : canaux de Wolff et canaux de Müller. Chez l'humain, ce stade a lieu à la 6ème semaine embryonnaire. Lorsque l'embryon possède des testicules, ces derniers vont sécréter deux hormones : la testostérone, par les cellules de Leydig, et l'Hormone Anti-Müllérienne (AMH) par les cellules de Sertoli. Lorsque l'AMH est sécrétée, on assiste à une dégénération (ou involution) des canaux de Müller et la testostérone entraine le développement des voies génitales mâles. Lorsque l'embryon est génétiquement une femelle, l'hormone AMH n'est pas sécrétée et donc les canaux de Müller ne dégénèrent pas, ils vont se développer en voies génitales femelles, et la testostérone n'étant pas produite, elle ne permet alors pas le maintien des canaux de Wolff qui eux vont régresser.. Ce petit vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels persévérants qu'il faut encourager (méthode non opératoire de FranchDéfinitionDilatation instrumentale de la cupule vaginale à l'aide de bougies, dépendant de l'élasticité de la cupule.). Si le résultat est insuffisant un clivage intervésico-rectal permettra de créer un néovagin que l'on pourra recouvrir en partie de muqueuse. Dans le cas d'insensibilité aux androgènes par mutation du gène du récepteur, le risque de dégénérescence maligne des gonades impose après la puberté une castration complétée par un traitement œstrogénique substitutif à vie.

3 . 5 - Les dyspareunies

Les dyspareunieDéfinitionDyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensité variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systématique lors du premier rapport vaginal due au déchirement de l'hymen. Elle devient en revanche incapacitante lorsqu'elle a lieu à tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent être les symptômes de pathologies le plus souvent bénignes mais parfois graves, aussi est-il fortement conseillé de demander l'avis d'un médecin gynécologue qui, seul, pourra répondre à toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un traitement.s touchent 3 % des couples.

Définition : Ce sont des douleurs déclenchées par les relations sexuelles.

Les facteurs psychiques sont importants. Ce sont des douleurs vraiment liées à la pénétration avec retentissement sur la vie sexuelle et son équilibre psychoaffectif.

On distingue 3 types de dyspareunie :

1) Les dyspareunies superficielles ou d'intromission.

Il faut rechercher :

2) Les dyspareunies de présence

Les dyspareunies de présence sont liées :

à une vaginite avec état inflammatoire important,
à une mycose souvent associée à un pruritDéfinitionSymptôme fréquent (notamment en dermatologie) qui recouvre une sensation de démangeaison de la peau, le plus souvent en rapport avec des lésions dermatologiques (parfois aussi sans cause connue : c'est le prurit « sine materia »). Il constitue le principal signe fonctionnel en dermatologie. vulvaire,
à une atrophie muqueuse après la ménopause ou après une castration chirurgicale non traitée,
à une sécheresse pathologique des muqueuses génitales,
à un raccourcissement vaginal postopératoire.

3) Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc

Elles ont toujours une cause organique :

Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) pour faire le diagnostic de la cause et en particulier rechercher et traiter l'endométriose.

La dyspareunie peut évoluer vers la guérison quand la cause a été traitée. Une meilleure acceptabilité est permise par les prises en charge de thérapie cognitivo-comportementale, mais parfois l'aggravation se manifeste par apparition d'un vaginisme, d'une anaphrodisie, d'une anorgasmie ou d'une conjugopathieDéfinitionSouffrance pathologique due aux mauvaises relations dans le couple..

On peut consulter sur ce sujet le site web : www.masexualite.ca

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