3 - Quels sont les principes du traitement ?

L'évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent habituellement après la ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. (voir ménopause et ménopause (endocrinologie)).

1. Abstention thérapeutique
C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques de volume modéré et de découverte fortuite.

2. Traitement médical
Les progestatifDéfinitionHormone d'action similaire à la progestérone. Pour être considérée comme progestative, une molécule doit avoir les effets suivants en expérimentation : effet lutéomimétique (test de Clauberg) : différenciation sécrétoire sur une muqueuse utérine correctement préparée par les œstrogènes ; effet progestagène : maintien de la gestation malgré ablation du corps jaune de l'ovaire.s sont habituellement utilisés. Ils visent à minimiser les saignements liés à l'hyperœstrogénieDéfinitionQuantité excessive d'œstrogène dans l'organisme. relative en compensant l'insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes.

Les progestatifs sont prescrits du 15^e au 25^e jour du cycle, et du 5^e au 25^e jour si un effet contraceptif est souhaité.

Les dérivés de la 19-norprogestérone (norpregnaneDéfinitionDérivé de la 19-norprogestérone, par exemple nomegestrol, promégestrol.s) sont actuellement les plus utilisés : Lutényl®, Surgestone®.

En cas de volume jugé trop important et/ou d'anémie sévère, la prescription d'agonistes de la LH-RH peut être indiquée dans un but exclusivement pré- ou péri-opératoire et pour des durées inférieures à 6 mois.

3. Traitement chirurgical

Traitement chirurgical conservateur : la myomectomieDéfinitionAblation de un ou plusieurs fibromes utérins.
- L'indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité.
- Myomectomie par voie abdominale par laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée « incision de Pfannenstiel ». ou par cœlioscopieDéfinitionTechnique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) selon la taille du fibrome. Cette myomectomie fragilise le myomètre, surtout en cas d'ouverture de la cavité utérine.
- Résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les fibromes intracavitaires. La résection hystéroscopique des fibromes est la technique de référence en cas de myomes sous-muqueux symptomatiques respectant les critères suivants : taille < 4 cm et développement majoritairement intracavitaire.

Traitement chirurgical radical : hystérectomie
- En cas d'hystérectomie dans un contexte d'utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la technique de référence, lorsque le volume et/ou le défaut d'accessibilité vaginale ne la contre-indiquent pas. La cœliochirurgieDéfinitionTechnique chirurgicale permettant d'intervenir sous endoscopie dans la cavité abdominale. Elle est l'extension à la chirurgie d'une technique diagnostique, la cœlioscopie. En gynécologie et obstétrique, la cœliochirurgie permet de traiter certaines formes de stérilité par la libération d'adhérences formées autour des trompes ; elle est utilisée dans certaines affections des ovaires ou de l'utérus. Dans le cas d'une grossesse extra-utérine, la cœlioscopie établissant le diagnostic est parfois suivie d'une intervention durant laquelle le chirurgien enlève soit l'œuf lui-même, soit la trompe de Fallope si son état de permet pas la conservation. Elle permet également d'effectuer des interventions plus lourdes (ablation de l'utérus pour des maladies bénignes ou cancéreuses, traitement du prolapsus génital, prélèvement de ganglions en chirurgie cancérologique), ces interventions sont soit entièrement réalisées par cœliochirurgie, soit par une association de cœliochirurgie et de chirurgie par voie vaginale (association que l'on appelle laparoscopico-vaginale). peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou d'adhérences. Dans les autres cas, ou en cas de difficultés peropératoires, on doit recourir à la laparotomie.

Indications
- Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques », mais relativement consensuelles :
  - utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical, surtout en cas de retentissement général (anémie, transfusions) ;
  - myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l'appareil urinaire ;
  - myomes sous-séreux pédiculéDéfinitionEnsemble des vaisseaux sanguins et lymphatiques, et des nerfs, qui sont dédiés à un organe et permettent son fonctionnement et son interaction avec le reste du corps.s tordus ou en nécrobiose, responsables de douleurs pelviennes.

4. L'embolisationDéfinitionTechnique ayant pour but d'injecter à l'intérieur d'une artère, une substance ou un matériel qui vont permettre d'obstruer, c'est-à-dire de boucher totalement, cette artère. L'intérêt de boucher une artère est de pallier à son dysfonctionnement, c'est-à-dire à son mauvais fonctionnement, durant une maladie. :
Elle a pour objectif la nécrose du fibrome utérin. Elle consiste en l'obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous contrôle radiologique. Ses deux principales indications sont :

à visée thérapeutique comme traitement isolé,
à visée préopératoire afin de diminuer le saignement peropératoire.

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