2 - Quelle est la démarche diagnostique en cas de fibrome utérin ?

Bénifla JL, Chapron C, Fernandez H, Goffinet F, Benzaline Y, Bernard JP, et al. Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge des fibromes. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF); 1999.

1. À l'interrogatoire, on recherchera :

une symptomatologie en rapport,
des antécédents familiaux (notion de fibrome), personnels médicaux, chirurgicaux, gynécologiques (infertilité, THS, contraception hormonale) et obstétricaux (FCS à répétition).

2. À l'examen clinique, on appréciera :

L'état général (<=> anémie),

L'examen de seins (+/– mammographieDéfinitionTechnique de radiographie, particulièrement adaptée aux seins de la femme afin de détecter des nodules dont la présence peut signifier l'existence d'un cancer du sein. (voir mammographie)),

L'examen de l'abdomen (masse abdomino-pelvienne) et des fosses lombaires.

L'examen gynécologique :
- Sous spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) => état du col +/– FCV (voir frottis cervico-vaginal) , prolapsusDéfinitionProlapsus génital ou descente d'organes : Déplacement anormal d'un ou de plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas. (voir prolapsus) ou IUE masqué (voir incontinence urinaire) ,
- Toucher vaginal => volume de l'utérus, déformation par des fibromes multiples, masse latéro-utérine mobile avec l'utérus et non séparée par un sillon.

L'examen complémentaire :
- À la suite de cet examen clinique, l'échographie est l'examen diagnostique de référence. L'échographie doit être réalisée par voie transabdominale et transvaginale.
- Elle confirme le diagnostic.
- Elle permet de préciser : la position des fibromes dans le pelvis et dans le myomètre, leur taille, leur nombre et leurs modifications (recherche d'une nécrobiose aseptique de fibrome). Elle permet également de distinguer les fibromes sous-séreuxDéfinitionQui est placé sous les membranes séreuses., sous-muqueuxDéfinitionFibrome sous-muqueux ou fibrome intracavitaire : Fibrome situé dans la cavité utérine, recouvert par l'endomètre (muqueuse utérine). et interstitiel.
- Elle élimine une grossesse intra-utérine, un kyste de l'ovaireDéfinitionPetite poche remplie de liquide développée aux dépens d'un ovaire. Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, découverte la plupart du temps de manière fortuite au cours d'un examen d'imagerie (échographie par exemple). Ces kystes sont bénins dans la grande majorité des cas, et ont des causes variées. (voir kyste ovarien) et une hyperplasie simple.
- La réalisation d'une cartographie DopplerDéfinitionExamen échographique en deux dimensions non-invasif qui permet d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est basée sur un phénomène physique des ultrasons, l'effet Doppler. (voir doppler) n'améliore pas la pertinence diagnostique de l'examen échographique.
- Pour préciser le développement endocavitaire, on pourra pratiquer une hystérosonographieDéfinitionExamen d'échographie permettant l'étude des parois de l'utérus, de la cavité de l'utérus, et de la partie proximale des trompes utérines. Il consiste à introduire, dans le col de l'utérus, un cathéter, servant à injecter du sérum physiologique, et à pratiquer l'échographie pendant l'injection du sérum physiologique. Cet examen, actuellement très utilisé en gynécologie, a remplacé l'hystérographie dans beaucoup de ses indications. C'est un examen indolore, sans risque allergique, mais qui reste contre-indiqué en cas de grossesse. ; elle consiste à remplir la cavité utérine de sérum physiologique à l'aide d'un cathéter dans le but de décoller les 2 faces de l'endomètreDéfinitionMuqueuse interne de l'utérus. et de mouler les structures intracavitaires.

Les autres examens sont rarement utilisés car peu nécessaires :
- L'hystéroscopieDéfinitionExamen permettant de visualiser directement la cavité utérine (l'intérieur de l'utérus) à l'aide d'un appareil optique appelé hystéroscope. On peut ainsi explorer le canal cervical, la cavité utérine et sa muqueuse, l'endomètre, et l'origine des trompes (les ostiums uterinums). Par défaut, le mot « hystéroscopie », sans autre précision, sous-entend l'hystéroscopie diagnostique. Lorsque cette méthode est utilisée pour pratiquer dans le même temps une intervention chirurgicale dans l'utérus, on parle alors de « chirurgie hystéroscopique ». diagnostique (voir hystéroscope) : C'est l'examen-clé pour apprécier le retentissement intracavitaire des fibromyomes comme l'hystérosonographie. La miniaturisation des endoscopeDéfinitionInstrument optique médical ou industriel permettant la réalisation d'une endoscopie, soit la visualisation d'opérations chirurgicales intrusives ou simplement l'observation. Il nécessite des précautions d'utilisation, de nettoyage, spécifiques au domaine chirugical.s rigides ou souples (< 4 mm) apporte une meilleure tolérance et permet de réaliser cet examen de façon ambulatoire.
- L'hystérographieDéfinitionHystérographie ou hystérosalpingographie : Examen de la cavité utérine et des trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards. Cet examen est très utile dans les bilans de stérilité, d'infections répétitives, de saignements génitaux, de douleurs… Elle recherche des anomalies telles qu'une tumeur, un fibrome ou un rétrécissement des voies génitales. (voir hystérographie) : L'indication de l'hystérographie dans le diagnostic et le bilan d'une pathologie myomateuse se sont rétrécis avec les années. Elle garde uniquement un intérêt pour apprécier le retentissement des myomes sur la cavité utérine et en cas d'infertilité associée, elle permet de pratiquer le bilan de la perméabilité tubaire dont le diagnostic peut modifier la prise en charge de l'infertilité.
- Le TDM abdomino-pelvien : Moins performant que l'échographie, le scanner n'est généralement pas indiqué, sauf en cas de localisation particulière, notamment si l'on suspecte une compression urétérale (« uroscannerDéfinitionExamen consistant à compléter l'examen tomodensitométrique par des clichés radiologiques d'urographie (avant, pendant et après miction d'urine) sans pratiquer une nouvelle injection de produit de contraste. On obtient ainsi une exploration complète de l'arbre urinaire avec une seule injection de produit de contraste iodé. »).
- L'IRM : Elle permet de caractériser le siège, le nombre, la taille et la transformation du fibrome, et représente l'examen le plus efficace pour la cartographie exacte des fibromes. Elle peut également permettre le diagnostic différentiel avec l'adénomyoseDéfinitionAdénomyose ou endométriose interne : Affection gynécologique caractérisée par le développement d'une muqueuse endométriale normale (composée de glandes endométriales et d'un stroma cytogène) dans le myomètre (paroi musculaire de l'utérus). (voir adénomyose) et les masses annexielles.

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