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Sur le campus de Gériatrie :
Incontinence urinaire et fécale du sujet âgé.

Les prolapsus génitauxDéfinitionProlapsus génital ou descente d'organes : Déplacement anormal d'un ou de plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas. (voir prolapsus) sont des troubles de la statique pelvienne à l'origine d'une symptomatologie fonctionnelle variable (urinaire, rectale, sexuelle) ou d'une simple pesanteur pelvienne.

Ces manifestations sont fréquentes mais souvent cachées car associées à la vieillesse.

L'incontinence urinaire est la manifestation la plus invalidante ; elle concerne plus de 10 % des femmes.

Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)., Évaluation et état des connaissances concernant l'incontinence urinaire de l'adulte. 1995.

Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)., Prise en charge de l'incontinence urinaire de l'adulte en médecine générale. 1995.

1 - Quels sont les principaux facteurs étiologiques des troubles de la statique pelvienne ?

Elle est multifactorielle.

Il existe des facteurs constitutionnels et des facteurs acquis.

1 . 1 - Facteurs constitutionnels

L'existence de prolapsus chez la nullipare et la vierge explique l'origine congénitale de certains prolapsus. Les anomalies peuvent être multiple :

anomalies de la statique lombo-pelvienne (hyperlordoseDéfinitionExagération de la lordose (courbure physiologique de la colonne vertébrale) vers l'avant, au niveau de la région lombaire, formant une cambrure excessive des reins. lombaire et inclinaison du sacrumDéfinitionOs impair, médian et symétrique, formé de la soudure des cinq vertèbres sacrées (ou sacrales). Il a une forme pyramidale à base crâniale, base appelée le promontoire sacré, la pointe de la pyramide s'appelant l'apex. Il est situé entre les deux os iliaques pour former le bassin osseux. Chez la femme, le sacrum est plus large que chez l'homme.) modifiant la position du hiatus urogénital et donc l'axe de poussée,
anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif responsables d'une diminution de la résistance des aponévroseDéfinitionMembrane fibreuse enveloppant les muscles et constituant une séparation entre eux. Ce n'est pas une enveloppe mais un lien entre les structures auxquelles elle est liée. Elle permet ainsi la constitution d'un corps. Les aponévroses servent aussi à délimiter des compartiments (ou loges) dans l'organisme (on parle alors en général de septum).s ou du maintien latéral des viscères. Ceci explique également la grande fréquence des pathologies de la paroi abdominale associées : hernie ombilicale, crurale… Une des ces formes majeures est le syndrome de MarfanDéfinitionSyndrome de Marfan ou maladie de Marfan : Maladie génétique, à transmission autosomique dominante, du tissu conjonctif. Elle atteint l'ensemble des organes du corps humain, avec des degrés très variables dans ses manifestations cliniques. Les organes les plus touchés sont : l'œil, le squelette et le système cardiovasculaire. ou la maladie d'Ehlers-DanlosDéfinitionMaladie d'Ehlers-Danlos ou Syndrome d'Ehlers-Danlos (SED) : Ensemble des affections génétiques rares et orphelines. Il s'agit d'une anomalie du tissu conjonctif, cette maladie génétique atteint le collagène (élastorrhexie). Les conséquences diffèrent selon les types. Les principales sont l'hypermobilité articulaire, l'hyperélasticité de la peau, de nombreux hématomes spontanés, une fragilité des tissus et une très grande fatigabilité..

1 . 2 - facteurs acquis

Les facteurs acquis sont traumatiques ou correspondent à une pathologie acquise du tissu conjonctif.

Les traumatismes sont essentiellement obstétricaux (gros fœtus, manœuvres instrumentales, travail prolongé, expression utérine, épisiotomieDéfinitionActe chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l'anus. médiane, déchirure périnéale…). Ceux sont les facteurs étiologiques prédominants. La majorité des traumatismes se réparent progressivement après accouchement, sauf en cas de lésions du nerf pudendalDéfinitionNerf issu du plexus sacré S2S3, pénétrant la région fessière sous le muscle piriforme, gagnant le pelvis via la petite ouverture assurée par le dédoublement de l'enveloppe du muscle obturateur interne. Les branches terminales de ce nerf sont destinées au rectum, à l'anus, à la peau du bas-ventre, aux muscles du périnée, à la face dorsale du pénis et au clitoris. ou de fragilité du tissu conjonctif. Les traumatismes peuvent être chirurgicaux par section des éléments de suspension des viscères pelviens soit par modification de leur position (fixation antérieure de l'utérus favorisant les rectocèleDéfinitionSaillie du rectum dans le vagin, due au relâchement des moyens de fixation et de soutien du rectum. La paroi rectale antérieure et la paroi vaginale postérieure s'adossent sans interposition de péritoine. Le rectocèle est un prolapsus génital (affaissement du vagin et/ou de l'utérus).s ou les élytrocèleDéfinitionDescente d'une anse de l'intestin dans le cul-de-sac de Douglas, provoquant la descente des parois vaginales en direction de la vulve.s). Enfin, il peut s'agir de traumatismes répétés : sportif de haut niveau, toux chronique, constipation chronique.

Les lésions acquises du tissu conjonctif sont secondaires au vieillissement physiologique, à une carence œstrogéniqueDéfinitionŒstrogène : Groupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux., à une obésité, à une carence nutritionnelle => involution des fasciaDéfinitionExpansion aponévrotique, servant d'enveloppe à des organes sous-jacents qu'elle est destinée à maintenir dans leur position respective.s et des ligaments.

Après un accouchement par voie naturelle, des lésions périnéales sont presque systématiques ; elles concernent les muscles releveursDéfinitionMuscle releveur de l'anus ou muscle élévateur de l'anus : Muscle faisant partie du plancher pelvien, pair et symétrique, qui ferme caudalement la cavité pelvienne et forme en partie le diaphragme pelvien. et l'aponévrose pelvienne.

Ces lésions se réparent les plus souvent et progressivement. Dans certains cas, surviennent des lésions musculaires d'origine neurogène par lésions ou étirement du nerf pudendal ; celles-ci vont alors être responsables d'une atrophie progressive des muscles releveurs qui ne soutiendront plus l'aponévrose et ensuite les organes pelviens.

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