• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les différents types d'hémorragies génitales ?
      • 1.1 - Les hémorragies génitales basses
      • 1.2 - Les hémorragies génitales hautes
      • 1.3 - Les ménorragies
        • 1 . 3 . 1 - Rappel : règles normales
        • 1 . 3 . 2 - Saignements anormaux pendant les règles
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Les ménorragies
          • 1 . 3 . 2 . 2 - Les polyménorrhées
          • 1 . 3 . 2 . 3 - Les hyperménorrhées
          • 1 . 3 . 2 . 4 - Les macroménorrhées
          • 1 . 3 . 2 . 5 - Les pollakiménorrhées
      • 1.4 - Les métrorragies
    • 2 - Quelle est la stratégie diagnostique de première intention en présence d'une hémorragie génitale survenant chez une femme jeune ?
    • 3 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ?
    • 4 - Quelles sont les causes hormonales à l'origine de ménométrorragies ?
    • 5 - Quelle est la conduite à tenir en cas de métrorragies en postménopause ?
    • 6 - Quelle est la conduite à tenir en cas de métrorragies chez l'enfant ?
    • 7 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

5  -  Quelle est la conduite à tenir en cas de métrorragies en postménopause ?

Les principales étiologies sont :

• Il faudra toujours craindre l'existence d'un cancer de l'endomètre à cette période de la vie génitale
  • Saignement sans caractéristiques cliniques,
  • Recherche de facteurs de risque (cf. Item 139 : Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers ),
  • Examen clinique : le plus souvent peu démonstratif ; ce cancer saigne à un stade précoce,
  • L'échographie met en évidence une muqueuse épaisse (> 5 mm), hétérogène,
  • L'hystéroscopie et le curetage permettent de faire le diagnostic.
  • La chirurgie première représente la base du traitement du cancer de l'endomètre. Elle est essentielle pour l'évaluation pronostique. Elle permet une stratification grâce à l'exploration de la cavité abdominale et des chaînes ganglionnaires, et grâce à l'examen anatomopathologique de pièce opératoire.

• En l'absence de THS :
  • L'atrophie utérine peut être responsable de minimes saignements,
    • Cliniquement, il existe des signes de carence œstrogénique (atrophie vulvo-vaginale),
    • L'échographie met en évidence un endomètre très fin < 3 mm,
    • Une hystéroscopie +/– curetage confirmera le diagnostic en cas de doute.
  • L'hyperplasieDéfinitionProlifération anormale des cellules normales composant un tissu ou un organe. L'hyperplasie caractérise également le développement démesuré d'un tissu ou d'un organe. L'hyperplasie peut être due à une irritation ou bien être secondaire à un processus de compensation. Autrement dit l'hyperplasie est la formation d'un tissu anormale (pathologique) aux dépens d'un tissu sain. Les tissus néoformés (récemment fabriqués) sont totalement semblables dans leur forme et dans leurs fonctions aux tissus qui sont générés. endométriale
    • Diagnostiquée par biopsie de l'endomètre après suspicion à l'échographie devant une muqueuse hypertrophique,
    • En l'absence d'atypie cellulaire un traitement séquentiel progestatif peut être proposé. En cas de résultat clinique insuffisant une résection endométriale sous hystéroscopie voire une hystérectomie peuvent s'avérer nécessaires. L'endomètre hyperplasique avec atypie cellulaire doit être considéré comme un état prénéoplasique de l'endomètre. Un cancer intramuqueux ou invasif peut coexister dans l'endomètre adjacent. Une hystérectomie est nécessaire dans ce cas.
  • Il faudra éliminer la prise d'un produit comportant des œstrogènes.

• En présence d'un THS : La prise irrégulière, l'arrêt prématuré de la pilule, la teneur inadaptée en œstrogène sont des causes à rechercher à l'interrogatoire.
  • Hyperplasie de l'endomètre :
    • diagnostiquée par biopsie de l'endomètre après suspicion à l'échographie devant une muqueuse hypertrophique,
    • II traitement œstrogénique trop important => contrôle après 2-3 mois d'arrêt du THS.
  • Fibrome sous-muqueux ou endométriose réapparue sous THS :
    • => arrêt du THS 3-6 mois puis contrôle,
    • en cas de disparition des saignements : alternative entre abstention thérapeutique et traitement chirurgical des lésions.

• Plus rarement :
  • Tumeurs de la trompe : métrorragies irrégulières et une tumeur annexielle
  • Cancer de l'ovaire : métrorragies très inconstantes relèvent soit d'une tumeur hormono-sécrétante bénigne ou maligne (hyperplasie de l'endomètre), soit d'une métastase utérine ou vaginale d'un cancer ovarien de stade avancé. La stratégie thérapeutique dépend de plusieurs paramètres (tableau clinique, aspect échographique, valeur des marqueurs tumoraux). En cas de suspicion de kyste organique bénin, une cœlioscopie diagnostique en vue d'une évaluation macroscopique du kyste puis d'une kystectomieDéfinitionAblation chirurgicale d'un kyste. intrapéritonéale, d'une ovariectomieDéfinitionOvariectomie ou oophorectomie : Ablation chirurgicale des ovaires. ou d'une annexectomieDéfinitionAblation chirurgicale des trompes de Fallope et des ovaires. percœlioscopique est recommandée. En cas de suspicion d'une tumeur maligne la laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée « incision de Pfannenstiel ». exploratrice est indiquée en vue d'une stadificationDéfinitionEnsemble des examens et des tests pratiqués pour connaître l'étendue du cancer dans le corps. Le fait de connaître le stade de la maladie permet aux médecins de planifier le meilleur traitement qui soit. précise et d'une exérèseDéfinitionIntervention chirurgicale consistant à retirer de l'organisme un élément qui lui est nuisible ou inutile (organe, tumeur, corps étranger, etc.). tumorale.

Stratégie des investigations devant des ménométrorragies : patiente ménopausée