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Quelle est la stratégie diagnostique de première intention en présence d'une hémorragie génitale survenant chez une femme jeune ?
Le premier réflexe est de rechercher une grossesse intra-utérine ou une pathologie du 1er trimestre de grossesse. Il faudra au minimum :
- vérifier la date des dernières règles,
- examiner la femme,
- doser les β-hCG,
- au moindre doute réaliser une échographie.
Les étapes diagnostiques sont les suivantes (après avoir écarté le diagnostic de grossesse) :
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Interrogatoire :
- âge,
- antécédents familiaux : troubles de l'hémostaseDéfinitionProcessus physiologique qui permet d'interrompre le saignement pour éviter l'hémorragie.,
- antécédents médicaux et chirurgicaux : curetage, cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique), GEU (voir grossesse extra-utérine), fibromeDéfinitionFibrome, fibrome utérin ou fibromyome utérin : Tumeur bénigne, développée à partir du muscle de l'utérus. Les fibromes sont constitués de fibres musculaires lisses qui s'enroulent sur elles-mêmes et sont séparées par du tissu conjonctif fibreux. Il serait donc plus juste de parler de « fibromyome » pour rendre compte des deux composantes, mais le terme de fibrome est largement passé dans le langage courant. (voir fibrome),
- antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, troubles des règles, contraception actuelle, traitements en cours (hormonaux ou autres), fibrome, endométrioseDéfinitionPrésence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine (cavité péritonéale et ovaire). L'endométriose est une maladie bénigne mais incurable, encore mystérieuse pour la communauté médicale. Ni son origine, ni son remède ne sont déterminés à ce jour, bien que plusieurs hypothèses aient été émises (notamment le rôle du reflux d'endomètre par les trompes de Fallope dans la cavité pelvienne, lors des règles). 80 % des endométrioses ont une localisation ovarienne. Les lésions d'endométriose, outre la sphère gynécologique, peuvent également se situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent. (voir endométriose), DIU, salpingiteDéfinitionInflammation d'une, ou des deux (dans 60 % des cas) trompes de Fallope. Infections sexuellement transmissibles, gonocoques et chlamydiae sont principalement en cause. (voir salpingite), MST (voir maladies sexuellement transmissibles),
- caractères du saignement : circonstances d'apparition des saignements et leur relation chronologique avec les règles, ancienneté des troubles, date des dernières règles, mode de début, abondance, durée, calendrier…,
- signes de gravité : pâleur, malaise, douleurs vives => prise en charge urgente,
- signes d'accompagnement : douleurs, dyspareunieDéfinitionDyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensité variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systématique lors du premier rapport vaginal due au déchirement de l'hymen. Elle devient en revanche incapacitante lorsqu'elle a lieu à tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent être les symptômes de pathologies le plus souvent bénignes mais parfois graves, aussi est-il fortement conseillé de demander l'avis d'un médecin gynécologue qui, seul, pourra répondre à toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un traitement., signes sympathiques de grossesse, leucorrhéeDéfinitionÉcoulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut être physiologique (par sécrétion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique témoignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite. Bien que le terme leucorrhée signifie littéralement « sécrétion blanche », la couleur de la sécrétion vaginale peut varier en fonction de la cause : elle peut aller d'une sécrétion laiteuse à verdâtre. Les écoulements sanguinolents sont à considérer comme des métrorragies. On considère comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsables d'irritation et de démangeaison.s (voir leucorrhée),
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Examen clinique :
- général : témoin d'une anémie aiguë (TA, pouls, conjonctives) => prise en charge urgente,
- seins : tendus (grossesse ?),
- abdomen : souple ou météoriséDéfinitionBallonné, gonflé, renflé, soufflé, tuméfié., douleur provoquée, défense, contracture, masse abdominopelvienne,
- gynécologique :
- Après une inspection de la vulve et du périnée, l'introduction du spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) permet une exploration du col utérin et la réalisation éventuelle du frottis de dépistage (en l'absence de saignement). On identifie sous spéculum l'origine et abondance du saignement. Les parois vaginales sont examinées au retrait du spéculum,
- Toucher vaginal :
- Taille de l'utérus, douleur à la mobilisation,
- Perception des annexes, douleurs, empâtement , masse,
- Douleur et nodules au niveau du cul-de-sac de DouglasDéfinitionCul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du péritoine entre l'utérus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-sac de Douglas est l'endroit où s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par accident dans la cavité péritonéale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrémité inférieure de la cavité péritonéale, entre la face postérieure de la vessie et la face ventrale du rectum. ?
- Dans certains cas un toucher rectal peut être nécessaire pour apprécier la face postérieure de l'utérus, les ligaments utéro-sacrés et le cul-de-sac de Douglas.
Au terme de l'interrogatoire et l'examen clinique, il existe plusieurs situations :
Une cause est évidente :
NB. En cas de lésion cervicale visible le frottis cervical n'est pas indiqué. Il convient de faire une biopsie en vue du diagnostic anatomopathologique.
Le plus souvent l'examen clinique permet de hiérarchiser les explorations paracliniques utiles au diagnostic.
- Bilan biologique (nécessaire pour éliminer le diagnostic de grossesse, quantifier une anémie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation : NFS, groupe et rhésus, +/– hCG, +/– facteurs de coagulation),
- Les examens anatomopathologiques :
- Le frottis cervical est un examen de dépistage. Il ne devrait pas être prélevé au cours d'un saignement qui peut en gêner l'interprétation. Il n'est pas indiqué en cas de lésion cervicale visible qui doit faire l'objet d'une biopsie en vue du diagnostic anatomopathologique.
- Les prélèvements histologiques de la muqueuse endométriale réalisés soit par aspiration, pipelle de CornierDéfinitionSonde d'aspiration pour biopsie, prélèvement histologique et cytologique de l'endomètre., sonde de KarmanDéfinitionSonde introduite à travers le col de l'utérus jusque dans la cavité utérine, et qui, grâce à une pompe aspirante à laquelle elle est reliée, permet de débarrasser complètement l'intérieur de la cavité utérine des restes de fœtus (méthode de Karman)., canule de NovakDéfinitionDispositif médical pour biopsie, prélèvement histologique et cytologique de l'endomètre. ou par curetage sont pratiqués en aveugle. Leur sensibilité varie de 70 à 95 % pour le diagnostic de cancer. Après la ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. (voir ménopause et ménopause (endocrinologie)) l'atrophie endométriale explique les prélèvements fréquemment insuffisants ou ininterprétables. Les prélèvements dirigés par l'hystéroscopieDéfinitionExamen permettant de visualiser directement la cavité utérine (l'intérieur de l'utérus) à l'aide d'un appareil optique appelé hystéroscope. On peut ainsi explorer le canal cervical, la cavité utérine et sa muqueuse, l'endomètre, et l'origine des trompes (les ostiums uterinums). Par défaut, le mot « hystéroscopie », sans autre précision, sous-entend l'hystéroscopie diagnostique. Lorsque cette méthode est utilisée pour pratiquer dans le même temps une intervention chirurgicale dans l'utérus, on parle alors de « chirurgie hystéroscopique ». (voir hystéroscopie) ou le curetage réalisés sous anesthésie générale constituent des explorations plus fiables.
- D'autres examens complémentaires sont réalisés en fonction des orientations étiologiques.
- Les prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux ou la mise en culture du dispositif intra-utérin sont faits lorsqu'on suspecte une cause infectieuse.
- L'IRM et le scanner peuvent utilement préciser la nature d'un kyste de l'ovaireDéfinitionPetite poche remplie de liquide développée aux dépens d'un ovaire. Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, découverte la plupart du temps de manière fortuite au cours d'un examen d'imagerie (échographie par exemple). Ces kystes sont bénins dans la grande majorité des cas, et ont des causes variées. (voir kyste ovarien) et compléter le bilan d'extension des pathologies cancéreuses, cervicales, endométriales (rares à cet âge) et ovariennes
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une pathologie du myomètre responsable de ménorragies : fibrome sous-muqueux => hystéroscopie ou hystérosonographieDéfinitionExamen d'échographie permettant l'étude des parois de l'utérus, de la cavité de l'utérus, et de la partie proximale des trompes utérines. Il consiste à introduire, dans le col de l'utérus, un cathéter, servant à injecter du sérum physiologique, et à pratiquer l'échographie pendant l'injection du sérum physiologique. Cet examen, actuellement très utilisé en gynécologie, a remplacé l'hystérographie dans beaucoup de ses indications. C'est un examen indolore, sans risque allergique, mais qui reste contre-indiqué en cas de grossesse. puis traitement chirurgical par endoscopieDéfinitionMéthode d'exploration et d'imagerie médicale ou industrielle qui permet de visualiser l'intérieur de conduits ou de cavités inaccessible à l'œil. L'endoscope est composé d'un tube optique muni d'un système d'éclairage. Couplé à une caméra vidéo, on peut ainsi retransmettre l'image sur un écran. L'endoscopie peut être utilisée, soit pour le diagnostic, soit pour traiter une maladie (endoscopie opératoire). Il s'agit d'un terme générique qui recouvre des examens spécifiques par organe. Ainsi, la bronchoscopie est l'exploration des bronches, la coloscopie, celle du côlon, la cystoscopie, celle de la vessie, etc.,
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une adénomyose de diagnostic plus difficile à l'échographie : endométriose interne localisée au niveau de la paroi utérine => intérêt de l'IRM puis traitement hémostatique en créant une aménorrhéeDéfinitionAbsence des règles, de menstruation. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans les autres cas, l'aménorrhée peut être l'unique symptôme d'une pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d'une aménorrhée nécessite rarement des examens nombreux. La prise en charge thérapeutique est parfois plus délicate. ou par hystérectomie (en fonction de désir de grossesse), pour certaines formes d'adénomyose très superficielles une résection endométriale totale peut s'avérer efficace.
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une pathologie de l'endomètre : hypertrophie de l'endomètre, polype muqueux, polype de l'endocol accouché par le col, rarement un cancer de l'endomètre à cet âge => hystéroscopie ou hystérosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs,
- une pathologie tubaire : pyosalpinxDéfinitionPrésence de pus dans une trompe utérine ou dans les deux. Un pyosalpinx est la conséquence d'une salpingite (inflammation d'une trompe ou des deux, d'origine infectieuse) non diagnostiquée ou traitée trop tardivement. Il se manifeste par des douleurs pelviennes importantes, rendant l'examen gynécologique difficile. Un pyosalpinx entraîne un risque de stérilité par obturation des trompes. Le diagnostic est confirmé soit par échographie pelvienne, soit par cœlioscopie. Le traitement consiste à drainer le pus et à réparer la ou les trompes éventuellement endommagées, voire à les retirer chirurgicalement (salpingectomie). Selon les cas, l'intervention peut faire appel aux techniques de la cœliochirurgie (introduction des instruments chirurgicaux par de petites incisions abdominales) ou nécessiter une laparotomie (ouverture chirurgicale de l'abdomen). (métrorragies dans 40 % des cas ) => cœlioscopie, et/ou antibiothérapie.
- une pathologie ovarienne : kyste de l'ovaire ou tumeur sécrétante => cœlioscopie.
Si l'échographie pelvienne est normale, on pourra pratiquer une IRM ou plutôt un traitement d'épreuve par progestatifs du 15 au 25e jour du cycle ou du 5 au 25e jour du cycle en cas de désir d'une contraception.
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