3  -  Examen clinique

L'examen clinique se fait en présence de la mère dans une chambre bien éclairée avec une température à 20-21°.

Le moment idéal est entre deux tétées ou biberons lorsque le nouveau-né est éveillé.

L'enfant doit être examiné nu sur une table d'examen.


Inspection :

À la naissance la peau est recouverte d'un enduit blanchâtre adhérent (vernix caseosaDéfinitionSubstance cireuse d'origine sébacée, blanchâtre et grasse recouvrant et protégeant la peau des nouveau-nés. In utero, il protège la peau du fœtus du milieu aqueux, le liquide amniotique, qui l'entoure. La peau des prématurés présente des quantités plus importantes de vernix que les nourrissons nés à terme.).

vernix caseosa sur la peau d'un nouveau-né
(Source : Wikipédia. Vernix caseosa [Internet]. Wikipédia; 2010.)

La peau est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrémités (acrocyanoseDéfinitionAcrosyndrome (trouble vasomoteur des extrémités) vasculaire permanent. Il provoque des extrémités froides, bleues et moites, surtout en hiver.).

Une coloration ictérique modérée au 3e-4e jour n'est pas pathologique (ictère dit physiologique).

On peut observer des anomalies sans signification pathologique comme :

  • angiomes plans de la racine du nez, sur le front ou la nuque,
  • tache bleue sur les cuisses ou la région sacrée (tache mongoloïde) chez les nouveau-nés dont les parents sont d'origine méditerranéenne.
Taches mongoloïdes
(Source : Wikipédia. Tache mongoloïde [Internet]. Wikipédia; 2005.)

L'inspection permet également d'apprécier :

  • La mobilité et la gesticulation spontanée, qui doivent être symétrique.



Extrémité céphalique et la face :

Le crâne :

La palpation recherche les fontanelleDéfinitionEspace membraneux séparant les différents os du crâne. Les fontanelles permettent une poursuite du développement du crâne et de l'encéphale.s antérieure et postérieure, la présence des sutures et leur chevauchement, détecte une bosse sérosanguineDéfinitionÉpanchement de sang et de sérum (collection sérohématique) situé sous la peau et localisé sur le crâne (le plus souvent), c'est-à-dire la présentation. Elle s'observe parfois chez le nouveau-né. Il ne faut pas la confondre avec le céphalhématome qui évolue promptement vers la résorption. ou un céphalhématomeDéfinitionAccumulation de sang et de sérosité qui a lieu sur le crâne entre l'os de celui-ci est le périoste. Le céphalhématome ne s'observe pas que chez le nouveau-né et apparaît à la suite d'un traumatisme crânien ou après une intervention chirurgicale. C'est la raison pour laquelle il doit être distingué de la bosse sérosanguine. Le céphalhématome se résorbe lentement. En effet, il met quelquefois plusieurs semaines voire des mois pour s'effacer. Anatomiquement le céphalhématome ne chevauche pas la ligne sagittale. Étant donné sa situation en dessous du périoste (membrane de nature fibreuse qui entoure les os), il constitue une masse relativement ferme parfois dure et qui est bien délimitée..

Le périmètre crânien en principe mesuré à la naissance doit être vérifié avant la sortie.

On recherche une éventuelle dysmorphie faciale, une obliquité palpébrale, un hypertélorismeDéfinitionSyndrome caractérisé par des malformations cranio-faciales se caractérisant par un agrandissement de la petite aile du sphénoïde (os impair et médian participant à la base du crâne, à la calvaria et au massif facial), entraînant un élargissement de la distance interorbitaire (l'espace interoculaire est normalement à peu près égal à la largeur d'un œil) et de la racine du nez..

Examen du crâne
(Source : Reaneo. Examen neuromoteur nouveau-né 3. Youtube; 2008.)

Les oreilles :

On vérifie :


Les yeux :

  • Taille des globes oculaires, pupilles et iris seront vérifiées.
  • Une conjonctivite ou un larmoiement doivent être recherchés.
  • Un œdème palpébral durant les premiers jours après la naissance ainsi que les hémorragies sous-conjonctivales sont banales et transitoires.



La cavité buccale :


Étude des grandes fonctions vitales :

La thermorégulation :

  • La température rectale doit être entre 36°5 et 37°.
  • La toilette et les manipulations peuvent favoriser l'hypothermie.


Une hypothermie ou hyperthermie inexpliquée doit faire rechercher une pathologie associée (infection materno-fœtale).


La fonction respiratoire :

La respiration doit être régulière, entre 40 et 50 mouvements par minute.

Le temps inspiratoire est égal au temps expiratoire.

La respiration est de type abdominal.

Le nouveau-né respire bouche fermée, sauf pendant les cris.

Le murmure vésiculaire est audible et symétrique.

L'existence d'un ou plusieurs des éléments suivants est pathologique :

Score de Silvermann
SIGNE 0 1 2
Balancement thoraco-abdominal à l'inspiration Absent Thorax immobile (seul l'abdomen se soulève) Respiration paradoxale
Tirage Absent Intercostal discret Intercostal sus- et sous-sternal
Entonnoir xiphoïdienDéfinitionRelatif à l'appendice xiphoïde, appendice cartilagineux qui termine l'extrémité inférieure du sternum. Absent Modéré Intense
Battement des ailes du nez AbsentModéré Intense
Geignement expiratoire AbsentModéré par intermittenceAudible, continu

Appareil cardiovasculaire :

L'examen se fait dans le calme avec un stéthoscope adapté au nouveau-né.

La fréquence cardiaque au repos est rapide, entre 120 et 150 par minute avec une variation en fonction de l'activité du nouveau-né.

À l'auscultation cardiaque on peut découvrir un souffle systolique :

  • il peut correspondre à une cardiopathie congénitale,
  • mais très souvent, il est transitoire et en rapport avec la persistance du canal artériel,
  • de même une auscultation cardiaque normale à la naissance ne garantit pas l'intégrité du cœur.


80 à 90 % des souffles perçus au cours des 24-48 premières heures de vie ne le sont plus au 3e mois.

Chez 20 % des enfants décédés au cours du 1er mois par cardiopathie congénitale, aucun souffle n'avait été entendu.

La cyanose précoce, permanente, non améliorée par l'oxygénothérapie doit faire suspecter une cardiopathie cyanogène (transposition des gros vaisseaux).

La palpation des pouls périphériques, aux membres supérieurs et inférieurs doit être systématique.

L'abolition ou la diminution des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l'aorte.

La diminution de l'ensemble des pouls est en faveur d'une hypoplasie du ventricule gauche.

Une hyperpulsatilité des artères périphériques est constatée en cas de persistance de canal artériel.

La prise de la tension artérielle est indispensable en cas d'anomalie de palpation des pouls périphériques.

La TA systolique normale du nouveau-né est de 50 (± 12) mm de mercure.

Quand on suspecte un obstacle aortique (coarctationDéfinitionRétrécissement congénital de l'aorte, situé juste en dessous de l'émergence de l'artère sous-clavière gauche, marquant le début de l'aorte thoracique descendante.), il faut la mesurer aux 4 membres !

La circulation périphérique capillaire est appréciée par le temps de recoloration d'une zone cutanée comprimée pendant quelques secondes. Il est normalement inférieur à 3 secondes.

L'examen doit être complété par l'auscultation du crâne, des vaisseaux du cou et de l'abdomen à la recherche d'un souffle vasculaire.

Toute anomalie suspectée sur la position du cœur, sa structure et son volume doivent conduire à demander des examens complémentaires : radiographie pulmonaire, ECG (voir électrocardiogramme), échographie cardiaque, gaz du sang.


Appareil digestif :

L'abdomen est légèrement météorisé, souple et facilement dépressible.

Le foie peut être palpé à 1-2 cm de rebord costal.

La rate n'est pas palpable.

Toute anomalie de volume de l'abdomen surtout si elle est associée à des vomissements doit faire rechercher une pathologie digestive.

Le méconium (les premières selles), d'aspect brun verdâtre est émis dans les 24 premières heures.

L'absence d'émission de méconium après 36 heures de vie est anormale et doit faire suspecter :

La palpation d'une masse abdominale doit faire discuter selon le siège :

Recherche d'une hernie inguinale :

  • chez le garçon, une hernie inguinale correspond à la persistance de perméabilité du canal péritonéo-vaginal ;
  • chez la fille, il faut se méfier d'une hernie de l'ovaire ;
  • le cordon ombilical : contient deux artères et une veine. Il sèche et tombe en 6 à 15 jours.


Appareil urinaire :

Les reins peuvent être palpés surtout à gauche.

Il faut vérifier l'absence de globe vésical.

La première miction et la qualité du jet urinaire doivent être noté.

Une miction difficile en goutte-à-goutte chez le garçon, traduit l'existence de valves de l'urètre postérieur, qui constituent une urgence thérapeutique.

La première miction survient en général dans les premières 24 heures. Rarement, elle peut être retardée au 2e, voire au 3e jour.


Appareil génital :

Chez le garçon :

Le scrotum est plus au moins plissé avec un raphéDéfinitionLigne réunissant les fibres constituant les tissus de deux structures anatomiques symétriques. médian.
Les testicules peuvent être palpés dans les bourses ou à l'anneau.
On vérifie la taille de la verge et la position de l'orifice urétral (épispadiasDéfinitionMalformation du fœtus masculin qui se manifeste par l'ouverture de l'urètre dans la face supérieure du pénis au lieu de son extrémité. ou hypospadiasDéfinitionMalformation du fœtus masculin, qui se manifeste par l'ouverture de l'urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité.).
Il existe presque toujours un phimosisDéfinitionAffection douloureuse du prépuce qui, lors de l'érection, ne peut se rétracter derrière le gland du pénis (le gland ne peut pas se « décalotter »). Le phimosis peut être consécutif à une étroitesse du prépuce, à des lésions provoquées par des décalottages forcés, à une infection, à une tumeur du pénis, à un diabète, par exemple. Dans le cas d'étroitesse du prépuce, il s'agit d'une condition normale chez le jeune garçon puisque la muqueuse du prépuce est souvent accolée au gland, ce sont les adhérences préputiales. (voir phimosis).
Une hydrocèleDéfinitionÉpanchement de liquide aqueux entre les deux feuillets de la tunique vaginale, qui enveloppe le testicule. L'hydrocèle gonfle le scrotum mais le testicule reste normal. C'est la gêne due au volume de la bourse, qui peut parfois être très important, qui incite à consulter. est fréquente et régresse spontanément.


Chez la fille :

Petites lèvres et clitoris sont transitoirement hypertrophiés.
Il faut vérifier les orifices urétral et vaginal, la distance ano-vulvaire.
On recherche une éventuelle imperforation de l'hymenDéfinitionMembrane qui, chez la femme, ferme partiellement l'ouverture du vagin et sépare la cavité de ce dernier de la vulve. Il se déchire généralement lors du premier rapport sexuel avec pénétration vaginale, entrainant une légère perte de sang..
La crise génitale se manifeste par :


Toutes ambiguïté sexuelle doit être reconnue rapidement et prise en charge dès les premières heures de vie.
Elle pose deux problèmes :



Appareil locomoteur :

Les membres :

On recherche :

Pied-bot varus d'un nouveau-né
(Source : Wikipédia. Pied-bot [Internet]. Wikipédia; 2006.)

Il faut :

  • comparer la longueur et le volume des membres,
  • vérifier la souplesse des articulations,
  • rechercher une asymétrie des mouvements spontanés des membres en rapport avec une lésion traumatique (fracture de la clavicule ; paralysie du plexus brachial…).


Les hanches :

Toute hanche luxée ou luxable doit être dépistée dans les premiers jours de vie pour commencer le traitement (langeage en abduction) le plus vite possible pour être efficace.

L'évolution d'une hanche luxée ou luxable non diagnostiquée dans les premiers mois peut être incertaine et parfois catastrophique.

Le dépistage d'une luxation congénitale de hanche doit être particulièrement rigoureux quand il existe la notion d'antécédents dans la famille, d'une naissance en présentation du siège ou l'existence d'une malposition des pieds, il faut, même en absence de signe à l'examen clinique (signe du ressautDéfinitionSigne du ressaut ou signe d'Ortolani : Réduction brutale de la luxation lorsque le médecin rapproche la cuisse de l'axe du corps. Technique : le médecin saisit les deux genoux entre le pouce et l'index en plaçant les 3 autres doigts sur la face externe de la cuisse. Les genoux et les hanches sont fléchis. En imprimant un mouvement d'abduction (écartement d'un membre ou d'un segment de l'axe du corps) on peut percevoir un ressaut dit « de rentrée » signifiant que la hanche est luxée mais réductible : c'est une forme sévère de la luxation congénitale de la hanche. Lors du mouvement d'adduction (rapprochement d'un membre ou d'un segment de l'axe du corps) on peut percevoir un ressaut de sortie qui témoigne d'une hanche en place mais luxable : c'est une forme moins sévère de luxation congénitale de la hanche. Ce ressaut peut persister très longtemps. ), prévoir une échographie des hanches à l'âge de 1 à 2 mois.


Le dos, le rachis :

La découverte d'un spina bifidaDéfinitionMalformation congénitale liée à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert à son extrémité caudale. Il en résulte l'absence de l'apophyse épineuse d'une ou plusieurs vertèbres. La protrusion des méninges par cette déhiscence donne un méningocèle. De gravité variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au myéloméningocèle. Si ces méninges sont accompagnées de moelle épinière, la malformation est appelée myéloméningocèle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida n'entraînent qu'un handicap léger. La localisation la plus typique des malformations est le pôle caudal de l'embryon (qui correspond à la région lombaire de l'enfant à naître). nécessite une prise en charge rapide en milieu neurochirurgical.

Spina bifida d'un nourrisson
(Source : NeuroWiki. Spina bifida [Internet]. NeuroWiki; 2008.)

Une fossette coccygienne profonde ou une touffe de poils en région sacrée doivent attirer l'attention et orienter vers une dysraphieDéfinitionAnomalie anatomique liée à l'absence de réunion de deux structures destinées à former un organe, entraînant des anomalies comme les becs de lièvre, la luette bifide (en deux parties), la voûte palatine en forme d'ogive, le spina bifida (hernie de la moelle épinière à travers la colonne vertébrale), etc. occulte.


Examen neurologique :

Il doit être mené avec patience sur un enfant bien éveillé.

Il permet d'évaluer l'âge gestationnel et la maturation neurologique.

On étudie successivement :

  • La qualité de la vigilance : La gesticulation à l'état de veille est désordonnée, avec des mouvements de pédalage des membres inférieurs. Les membres supérieurs sont en flexion ; les doigts se mettent en extension, mais le pouce est fléchi. On peut observer des trémulations intermittentes. La réactivité à la stimulation est vive avec un cri franc. Une réactivité pauvre sur le plan moteur avec un cri faible ou plaintif fait suspecter une souffrance cérébrale.
  • L'étude du tonus passif : Il existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-né à terme, ce qui explique la flexion des quatre membres. Le tonus passif s'étudie à quatre niveaux :
    • aux membres inférieurs : L'angle poplitéDéfinitionAngle que fait la jambe par rapport à la verticale lorsque les ischio-jambiers limitent l'extension complète. correspond à l'angle produit par l'extension de la jambe sur la cuisse ; il est de 90° chez le nouveau-né à terme. L'angle de dorsiflexion du pied sur la jambe est de 0 à 20°. La manœuvre de rapprochement talon-oreille consiste à rapprocher le membre inférieur tendu vers le visage, elle explore les muscles proximaux, il est de 90° chez le nouveau-né à terme.
    • aux membres supérieurs : Le retour en flexion de l'avant-bras s'apprécie en étendant le membre supérieur, puis en relâchant, il revient immédiatement en position de flexion antérieure. La flexion du poignet sur l'avant-bras est de 90°. La manœuvre de foulard est le rapprochement forcé de la main vers l'épaule opposée : chez le nouveau-né à terme le coude ne dépasse pas la ligne médiane.
    • au niveau du tronc : La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs ; la flexion latérale passive explore les muscles latéraux ; l'étude du tonus de l'axe corporel est importante, car ce tonus est un bon reflet de l'état neurologique du nouveau-né.
  • L'étude du tonus actif :
    • Il est apprécié par l'évaluation de la gesticulation spontanée du bébé, qui étant éveillé bouge ses bras et jambes en permanence.
    • Le tonus des extenseurs et des fléchisseurs de la tête est apprécié en faisant passer l'enfant de la position couchée à la position assise, puis de la position assise à la position couchée.
    • Un redressement des membres inférieurs se produit lorsqu'en maintenant l'enfant en position debout et en soutenant le thorax sous le bras, on applique les plantes des pieds sur le plan de la table d'examen ; on observe une extension des membres inférieurs suivie par une extension du tronc.
Réflexe de marche automatique
(Source : Votreenfant. Reflexe de marche automatique. Youtube; 2008.)
Réflexe de Moro
(Source : Amytucker10. Moro Reflex. Youtube; 2008.)
Réflexe de Moro
Source : Votreenfant. Réflexe de Moro. Youtube; 2008.)
  • Le dépistage d'un déficit sensoriel :
    • La vision : le nouveau-né est attiré par la lumière douce et on note un début de poursuite oculaire quand on parvient à capter son attention par un objet de couleur contrastée (ex : cible noir-blanc).
    • L'audition : le nouveau-né réagit au bruit et à la voix. Le dépistage de la surdité dans les premiers mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace.
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