1 - Définition – Physiopathologie

L'iso-immunisation Rhésus correspond à la fabrication d'anticorps dirigés contre l'antigène RhD chez la femme RhD négatif.

Les circonstances dans lesquelles survient cette complication sont de deux ordres :

la cause la plus fréquente est le passage d'hématies fœtales RhD positives lors de la grossesse et de l'accouchement. Lors de la grossesse, les circonstances à risque sont celles où une hémorragie fœto-maternelle peut se produire : métrorragieDéfinitionSaignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes.s (voir métrorragie), décollement placentaire, avortement spontané, interruption volontaire de grossesse (voir IVG), grossesse extra-utérineDéfinitionDéveloppement de l'ovule hors de la cavité utérine, soit dans une des trompes de Fallope (grossesse tubaire), soit dans l'ovaire (grossesse ovarienne), soit dans la cavité péritonéale (grossesse abdominale). La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes. C'est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital de la mère ou sa fertilité ultérieure. Chez les femmes sans contraception, les deux principaux facteurs de risque sont d'une part les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et d'autre part le tabac. (voir grossesse extra-utérine), prélèvements ovulaires (amniocentèseDéfinitionProcédure médicale utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle une petite quantité de liquide amniotique est extraite de la cavité amniotique dans laquelle se trouve le fœtus. L'amniocentèse peut être pratiquée dès qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le fœtus et qu'un échantillon peut être pris avec un minimum de risque, c'est-à-dire entre la 14e et la 20e semaine d'aménorrhée. L'amniocentèse permet d'établir le caryotype standard du fœtus, et de rechercher certaines infections fœtales (toxoplasmose, cytomégalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des maladies héréditaires. Elle est proposée systématiquement aux femmes enceintes approchant ou dépassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus ciblés comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection fœtales., choriocentèseDéfinitionChoriocentèse ou biopsie du trophoblaste : Prélèvement par aspiration du tissu trophoblastique du fœtus. On prélève des cellules chorioniques (cellules du futur placenta), on parle également de prélèvement des villosités choriales. On part du principe que les cellules choriales ont la même origine que les cellules du fœtus, qu'elles possèdent donc les mêmes caractéristiques génétiques. Le prélèvement est effectué avant la 14e semaine d'aménorrhée (l'amniocentèse se pratique entre la 16e et la 22e semaine d'aménorrhée), la choriocentèse constitue donc un examen très précoce. À l'issue du prélèvement, comme pour l'amniocentèse, les cellules prélevées seront analysées en laboratoire pour établir le caryotype. Après 2 jours de préparation et de mise en culture, le généticien procède à l'analyse. Les résultats sont disponibles en 4 à 7 jours. Elle peut s'effectuer par voie transvaginale ou par voie transabdominale., cordocentèse), chirurgie mobilisant l'utérus (laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée « incision de Pfannenstiel »., cerclage), traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, mort fœtale in utero. Lors de l'accouchement, les contractions utérines sont également responsables d'hémorragies fœto-maternelles. Une hémorragie fœto-maternelle peut également se produire de manière occulte, c'est-à-dire en dehors de toutes les circonstances mentionnées ci-dessus ;

beaucoup plus rarement, il peut s'agir d'un antécédent d'erreur transfusionnelle.

Cette situation expose, le plus souvent lors des grossesses suivantes, à la survenue d'une incompatibilité sanguine fœto-maternelle. En effet, si le fœtus est à nouveau RhD positif (situation d'incompatibilité sanguine fœto-maternelle), le moindre passage d'hématies fœtales dans la circulation maternelle peut provoquer une réactivation de l'immunisation et donc une augmentation importante du taux d'anticorps anti-D maternels. Le passage des anticorps maternels à travers le placenta peut alors être responsable d'une hémolyse et donc d'une anémie fœtale. En cas d'anémie profonde et prolongée, l'hypoxie tissulaire peut être responsable d'une anasarqueDéfinitionŒdème généralisé se situant sous la peau accompagné d'un épanchement dans les cavités constituées par les séreuses (membranes de recouvrement de certains viscères). (épanchement des séreuses fœtales) puis d'une mort fœtale.

Après la naissance, les anticorps maternels persistent plusieurs semaines dans la circulation du nouveau-né et peuvent être la cause d'une hémolyse persistante. Les conséquences sont, non seulement l'anémie mais aussi l'ictère car la bilirubineDéfinitionPigment jaune, dont l'accumulation anormale dans le sang et les tissus détermine un ictère (ou « jaunisse »), qui peut relever de causes très diverses. La bilirubine intègre le bol alimentaire au niveau de l'intestin grêle, avec les autres pigments biliaires. Elle est par la suite dégradée en stercobiline, pigment brun donnant sa couleur aux matières fécales. libérée par l'hémolyse n'est plus éliminée par le placenta comme c'était le cas au cours de la grossesse. Cette situation peut comporter un risque vital mais aussi un risque de séquelles neurologiques par ictère nucléaire (fixation de la bilirubine libre au niveau des noyaux gris centraux).

1/3