2 - Diagnostic

2 . 1 - En faveur d'un hématome rétro-placentaire

Contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, toxicomanie, RCIU (voir Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) et RCIU (échographie))).
Douleur utérine brutale, permanente.
Hémorragie génitale peu abondante, noirâtre, retardée.
État de choc : femme prostrée, tachycardie, mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).
Contracture utérine permanente et douloureuse.
Souvent : activité cardiaque fœtale absente, HTA gravidique, primipare.

2 . 2 - En faveur d'une pyélonéphrite

Très fréquente, elle siège le plus souvent à droite.

Notion d'uropathies.
Douleurs lombaires spontanées et provoquées.
Fièvre élevée.
Signes fonctionnels urinaires.
Urines troubles.
Bandelette urinaire positive (nitrites).

Les formes atypiques sont fréquentes : douleurs à expression abdominale prédominante, fièvre modérée, signes fonctionnels urinaires discrets ou de signification banale (pollakiurieDéfinitionFréquence excessive des mictions en petites quantités. Ces mictions ont lieu à intervalles fréquents et sont liées à une sensation de plénitude vésicale (impression de vessie pleine) qui n'est pas due à une vessie pleine mais à une vessie présentant une irritation. Cette sensation s'accompagne d'une impression de plénitude même quand la vessie n'est pas pleine.) => l'ECBU est systématique.

2 . 3 - En faveur d'une cholécystite aiguë

Elle est plus fréquente chez la femme enceinte.

Douleur spontanée et provoquée de l'hypochondreDéfinitionHypochondre ou hypocondre : Région gauche ou droite de l'abdomen, située directement sous le diaphragme. droit avec irradiation ascendante et signe de MurphyDéfinitionSigne clinique qui peut être identifié à l'examen physique ou à l'échographie. Il est mis au point par le chirurgien américain John Benjamin Murphy à la fin du 19e siècle. Pour évaluer le signe de Murphy, le médecin palpe profondément sous le rebord costal droit au niveau de la ligne médio-claviculaire. Il demande ensuite au patient de prendre une inspiration profonde. Le test est positif si la douleur au site de la palpation empêche le patient de terminer son inspiration. Cette douleur est due au contact de la vésicule biliaire sensible avec les doigts du médecin lorsqu'elle est poussée vers le bas par la descente du diaphragme lors de l'inspiration profonde..
Fièvre à 38-39°C,
Nausées et vomissements, toujours insolites en seconde partie de grossesse.

2 . 4 - En faveur d'une appendicite

Son incidence n'est pas modifiée par la grossesse, mais le retard au diagnostic et les formes compliquées sont plus fréquents. L'appendice et la douleur sont repoussés en haut et en dehors par l'utérus gravide. La contracture abdominale est absente en cas de péritoniteDéfinitionInflammation du péritoine. La péritonite est une infection grave qui peut déboucher sur la mort si elle n'est pas traitée, car la surface péritonéale est supérieure à la surface corporelle ; les conséquences locales et générales sont donc très rapides. L'infection provient d'une suppuration ou d'une perforation du tube digestif permettant à des bactéries d'atteindre le péritoine. En fonction des moyens locaux et généraux de défense, trois évolutions sont possibles : la guérison, l'abcès, ou la péritonite. (voir péritonite (entérologie) et péritonite (pédiatrie)).

Signes fonctionnels : douleur du flanc droit, nausées et vomissements, troubles du transit, sans douleur lombaire ni signes fonctionnels urinaires.

Examen général : fièvre discrète, entre 37,5 et 38°C, tachycardie en rapport.

Examen physique :
- Douleur provoquée ± défense du flanc droit, plus nette en décubitus latéral gauche,
- accentuée par la décompression abdominale et la mobilisation utérine de gauche à droite,
- alors que : utérus, fosse lombaire et hypochondre droits souples et indolores, urines claires, bandelette urinaire négative.

2/5