3 - Conduite à tenir

3 . 1 - Devant un placenta prævia

Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.

Repos strict au lit.
Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ pour prévention de la Maladie des Membranes HyalinesDéfinitionMaladie des Membranes Hyalines (MMH) : Une des causes principales de détresse respiratoire du nouveau-né. Elle est liée à une immaturité pulmonaire avec défaut en surfactant pulmonaire et affecte préférentiellement le nouveau-né prématuré. Elle est responsable d'un tableau de détresse respiratoire nécessitant une oxygénothérapie et le plus souvent des mesures d'assistance respiratoire. Son apparition peut être prévenue (ou son évolution écourtée) par l'administration de surfactant. (MMH) +/– transfert maternité niveau 3.
Traitement tocolytiqueDéfinitionBétamimétique (qui stimule les récepteurs Bêta-2) provoquant une relaxation du corps de l'utérus et la tonification du col pour interrompre le déclenchement du travail. car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie.
Recherche d'un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie.
Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l'hémorragie.
Surveillance étroite.

À distance, le mode d'accouchement dépend de la position du placenta :

Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique.
Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.

Boog G., Placenta prævia. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 2009; 5-069-A-10.

Schéma explicatif

Boog G., Placenta prævia. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 2009; 5-069-A-10. Boog G. Placenta prævia. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 2009; 5-069-A-10.

3 . 2 - Devant un hématome rétroplacentaire

Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD (voir CIVD) qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l'expulsion par voie basse dans les meilleurs délais. Traitement médical urgent :

Oxygène.
Remplissage vasculaire pour traiter le choc.
Traiter la défibrination (PFC, plaquettes).
Traitement de l'éventuelle HTA gravidique.

Et déclenchement immédiat du travail :

Toucher vaginal : évaluer le statut cervical et l'accessibilité des membranes.
Membranes accessibles => rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique.
Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandinesDéfinitionMétabolites de l'acide arachidonique, obtenu à partir de phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types existants). Molécules liposolubles destinées à la sécrétion dans le milieu extracellulaire, elles jouent des rôles importants dans les organismes vivants. En effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui activent de nombreux RCPG (Récepteurs membranaires à 7 segments transmembranaires Couplés à des Protéines G). Chaque prostaglandine possède 20 atomes de carbone dont un cycle à 5 atomes de carbone. Ce sont des médiateurs chimiques qui possèdent divers effets physiologiques..
L'anesthésie péridurale est contre-indiquée. Préférer les antalgiques par voie parentérale.

Surveillance étroite avant et après l'expulsion :

Pouls, tension, état général, diurèseDéfinitionÉlimination de l'urine dans son ensemble, de façon qualitative et quantitative..
Hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance.
Plaquettes, hématocriteDéfinitionPourcentage relatif du volume des cellules circulant dans le sang par rapport au volume total du sang. Ce pourcentage correspond au rapport entre le volume qu'occupent les cellules circulantes du sang après centrifugation d'un prélèvement sanguin veineux et le volume centrifugé. C'est une approximation surestimée du volume qu'occupent les érythrocytes., bilan de coagulation.

Bilan étiologique (tabac, cocaïne, thrombophilieDéfinitionPrédisposition particulière aux thromboses. Elle recouvre deux situations médicales différentes : soit une pathologie générale favorisant l'apparition de thrombose (ces manifestations thrombotiques se manifestent essentiellement au niveau veineux), soit une hypercoagulabilité du sang lié à un trouble de la fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un état liquide que par l'existence d'inhibiteur de la coagulation à côté des activateurs de la coagulation. Le déséquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraîner une thrombophilie.).

Dans les formes incomplètes, avec fœtus vivant, le diagnostic est souvent incertain, mais il y a des altérations sévères du rythme cardiaque fœtal qui exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l'intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta.

Prévention :

Arrêt du tabac et cocaïne,
Aspirine si HTA gravidique.

Bohec C, Collet M., Hématome rétroplacentaire – Abruptio placentae. Annales françaises d'anesthésie et de réanimation. 2010 May;29(5):e115-e119.

Uzan M, Haddad B, Uzan S., Hématome rétroplacentaire. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 1995; 5-071-A-10.

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