2  -  Orientation diagnostique et prise en charge immédiate

2 . 1  -  En faveur d'un placenta prævia

  • Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante.
  • Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.
  • Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée.
  • Utérus souple (entre les contractions) et indolore.
  • Présentation pathologique fréquente (siège et transverse).
  • Activité cardiaque fœtale bien perçue.
  • Souvent chez une multipare.

2 . 2  -  En faveur d'un hématome rétroplacentaire

  • Contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA (voir hypertension artérielle et hypertension artérielle gravidique), tabac (voir tabac), cocaïne (voir drogue), primipare).
  • Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau.
  • Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).
  • Contracture utérine permanente et douloureuse.
  • Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.


Au terme de cet examen :

Hospitalisation, bilan préopératoire (coagulation, test de KleihauerDéfinitionTest de Kleihauer ou test de Kleihauer-Betke : Examen de laboratoire permettant de mettre en évidence la présence d'hématies fœtales parmi des hématies adultes maternelles. Ce test est basé sur la résistance de l'hémoglobine fœtale (Hb F) à une solution acide. L'hémoglobine adulte (Hb A), moins résistante, est éluée des hématies adultes dont il ne reste que des stromas vides à la lecture au microscope, alors que les hématies fœtales restent colorées. Le taux des hématies fœtales (qui contiennent de l'hémoglobine F) par rapport aux hématies adultes maternelles (qui contiennent de l'hémoglobine A) permet d'estimer le volume de sang fœtal présent dans la circulation maternelle. Ce taux est donné en nombre d'hématies fœtales pour 10000 hématies adultes (HF/10000 HA). Cette estimation permet d'adapter la quantité d'immunoglobulines anti-D à injecter dans le cas de la naissance d'un enfant RH+ chez une femme RH-. Cette injection prévient l'allo-immunisation de la mère, et évite la maladie hémolytique du nouveau-né RH1-D lors de la grossesse suivante. Cette estimation permet aussi parfois d'identifier la cause d'une anémie fœtale, ou d'apprécier la participation fœtale à une hémorragie utérine pendant une grossesse, en cas de placenta prævia par exemple.), consultation d'anesthésie.

Voie veineuse.

GammaglobulinesDéfinitionGammaglobuline : Protéine du plasma sanguin appartenant à la famille des immunoglobulines (anticorps), analysée et dosée en pratique clinique par l'électrophorèse des protides sanguins, et également utilisée en thérapeutique pour renforcer une immunité déficiente. anti-D si femme rhésus négatif. Pour guider l'enquête étiologique et évaluer le bien-être fœtal :

  • Échographie obstétricale pour :
    • vérifier la vitalité ou la mort fœtale,
    • préciser la position du placenta (voir placenta) (échographie par voie vaginale avec prudence) : inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta prævia recouvrant) ?
    • rechercher un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes. C'est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente le diagnostic.
    • échographie complète, avec recherche d'un retard de croissance intra-utérin (voir Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) et RCIU (échographie)) et doppler des artères utérines.
  • Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal ?
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