À l'interrogatoire :

• État général ?
• Mouvements actifs du fœtus ?
• Plaintes fonctionnelles éventuelles en distinguant la petite pathologie de la grossesse (reflux gastro-œsophagien, constipation, hémorroïdes, lombalgies, crampes, varices, etc.) et les symptômes plus inquiétants.

À l'examen :

• Poids (normalement, prise de poids à 6 mois < 10 kg),
• Pression artérielle, normalement £ 140/80 mm Hg,
• Palpation de l'utérus et mesure de la hauteur utérine entre la symphyse pubienne et le fond utérin, normalement = 22 cm à 26 SA,
• Vérification de l'activité cardiaque fœtale avec un stéthoscope de Pinard ou un appareil à effet Doppler,
• Bandelette urinaire (ou examen au laboratoire) : absence (ou traces) de protéinurie et de glycosurie,
• Examen général en fonction du contexte.

Le toucher vaginal, à ce terme, a pour but de vérifier la longueur et la fermeture du col utérin :

• femme vessie vide, genoux fléchis, sur un plan dur,
• deux doigts recherchent le col utérin, souvent très haut et postérieur,
• et vérifient qu'il est long d'au moins 2 cm et imperméable au doigt,
• chez la multipare, l'orifice externe est souvent évasé en entonnoir mais l'orifice interne reste fermé.

L'intérêt du toucher vaginal systématique, en l'absence de signes d'appel, est controversé.

Examens obligatoires :

• Recherche d'agglutinines irrégulières (car rhésus –), à renouveler aux 8^e et 9^e mois,
• Sérologie de la toxoplasmose (car non immunisée), à renouveler tous les mois,
• Protéinurie et glycosurie si non recherchées à la bandelette,
• NFS et recherche de l'antigène HBs recommandés au 6^e mois.

Examens recommandés :

• Test de O'Sullivan pour le dépistage du diabète gestationnel : glycémie 1 heure après ingestion orale de 50 g de glucose à jeun (anormal si > 1,30 g/l). Cet examen est souhaitable chez Mme M. en raison du poids de naissance de son premier enfant (> 4000 g).

• Évaluer le pronostic de l'accouchement : présentation et volume du fœtus, évaluation du bassin,
• Prévoir son mode de début : spontané, déclenchement du travail ou césarienne prophylactique.

Conduite de l'examen. Vérifier comme précédemment : état général, mouvements actifs, plaintes fonctionnelles éventuelles, poids, pression artérielle, activité cardiaque fœtale, hauteur utérine et bandelette urinaire. Le toucher vaginal est ici essentiel.

• Évaluation du volume fœtal par la mesure de la hauteur utérine, confrontée à la biométrie échographique de 32 SA,
• Détermination de la présentation par la palpation abdominale et le toucher vaginal. À 35 SA, le fœtus est habituellement en présentation céphalique. La tête, ronde et dure, est bien perçue au toucher vaginal,
• Évaluation du bassin par le toucher vaginal (pelvimétrie interne) : promontoire atteint ?, suivi des lignes innominées, palpation des épines sciatiques et de l'arc pubien,
• Un prélèvement bactériologique vaginal pour recherche du streptocoque B est recommandé à cet âge gestationnel et doit être effectué avant le toucher vaginal.

• Une radiopelvimétrie (ou une scannopelvimétrie),
• Car antécédent de césarienne pour défaut d'engagement avec macrosomie fœtale,
• Étudie les mensurations du bassin pour évaluer le pronostic de l'accouchement, en tenant compte également des mensurations fœtales (hauteur utérine et biométrie échographique) :
  • Diamètre promonto-rétropubien (PRP) du détroit supérieur Normal ³ 10,5 cm,
  • Diamètre transverse médian (TM) du détroit supérieur Normal ³ 12,5 cm,
  • Indice de Magnin (PRP + TM) Normal ³ 23,
  • Diamètre bi-épineux du détroit moyen Normal ³ 10 cm,
  • Symétrie du bassin, aspect de la concavité sacrée.

Remarque : La valeur prédictive de cet examen est assez limitée et ses indications sont controversées. L'examen clinique (avec pelvimétrie interne) étant normal, certains ne jugeraient pas cet examen nécessaire.