La grossesse est certaine devant l'association : (1) d'un retard de règles inhabituel, (2) de signes sympathiques (tension mammaire, nausées matinales), (3) d'une augmentation du volume de l'utérus et (4) d'un test urinaire de grossesse positif (fiable si bien utilisé).

Il n'y a pas de suspicion de grossesse extra-utérine : absence de facteurs de risque (autre que le tabac) et de signes d'appel cliniques.

La date présumée du début de la gestation est le 26 avril (date des dernières règles + 14 jours) et cette date est d'autant plus probable que les cycles sont réguliers et le volume utérin en rapport avec l'aménorrhée.

En pratique, aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer et localiser la grossesse. La datation de la grossesse sera confirmée secondairement par la mesure de la longueur crânio-caudale lors de l'échographie du 1^er trimestre entre 11 et 13 SA. Une échographie plus précoce n'est pas justifiée.

Le tabac est un facteur de risque de retard de croissance intra-utérin, hématome rétroplacentaire, accouchement prématuré. Cependant, la grossesse précédente s'est déroulée normalement. Conduite à tenir : informer sur les risques du tabac et l'intérêt du sevrage ; les traitements nicotiniques ne sont pas à proposer d'emblée mais sont autorisés en cas de nécessité.

L'antécédent familial de diabète est un facteur de risque de diabète gestationnel. Cependant, il n'existe pas d'autres facteurs de risque, en particulier : absence de macrosomie chez le premier enfant et d'excès pondéral chez Mme L. Conduite à tenir : prêter une attention particulière au poids et à la hauteur utérine. Le dépistage du diabète gestationnel par le test de O'Sullivan au 6^e mois est légitime chez cette patiente.

Examens obligatoires :

• Recherche d'agglutinines irrégulières,
• VDRL et TPHA,
• Protéinurie et glycosurie à jeun (ou bandelette urinaire en consultation),
• Remarque : Groupe rhésus et immunité contre la rubéole et la toxoplasmose sont déjà connus ici.

Examens à proposer obligatoirement :

• Sérologie HIV,
• Dépistage biochimique des grossesses à risque de trisomie 21 fœtale entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée dans un laboratoire agrée après information sur la nature, les résultats et les limites de la méthode et consentement écrit de la femme.

Examen recommandé :

• Échographie du premier trimestre, entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée pour :
  • datation de la grossesse par la mesure de la longueur crânio-caudale,
  • diagnostic précoce des grossesses multiples,
  • dépistage précoce de certaines malformations graves (anencéphalie, etc.),
  • dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale.

Examen légitime chez Mme L. :

• Un frottis cervical car le précédent frottis remonte à 1997 (NB : La grossesse n'est pas le meilleur moment pour faire un frottis mais, chez certaines femmes, c'est parfois le seul).

L'information précise et complète est une obligation légale.

• Rappeler qu'il ne s'agit pas d'un diagnostic mais d'un risque. Chez Mme L., le risque donné par les marqueurs sériques est « simplement » comparable à celui d'une femme de 40 ans.
• Le risque étant supérieur à 1/250, une amniocentèse pour étude du caryotype fœtal doit être proposée.
• Le geste consiste à prélever du liquide amniotique, sous contrôle échographique. Il comporte un risque de perte fœtale estimé entre 0,5 et 1 %. Selon la réglementation, la découverte d'une trisomie 21 autorise une interruption médicale de la grossesse après accord d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et si les parents en font la demande.
• La normalité des échographies ne peut garantir l'absence de trisomie 21. Cependant, l'épaisseur de la clarté nucale au 1^er trimestre permet de pondérer le risque donné par les marqueurs sériques et de calculer un risque combiné intégrant l'âge, la nuque et les marqueurs sériques. Cette stratégie a été validée dans la littérature mais n'est pas (encore) prévue par la réglementation.