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Première consultation
Elle doit être effectuée au plus tard à 16 Semaines d'AménorrhéeDéfinitionAbsence des règles. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans les autres cas, l'aménorrhée peut être l'unique symptôme d'une pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d'une aménorrhée nécessite rarement des examens nombreux. La prise en charge thérapeutique est parfois plus délicate. (SA).
Objectifs :
Lors de cette consultation, un examen gynécologique est réalisé. Il faut le mettre à profit pour s'enquérir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans surveillance gynécologique régulière.
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Confirmer la grossesse
Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique :
- retard de règles inhabituel chez une femme jeune sans contraception ;
- signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurieDéfinitionFréquence excessive des mictions en petites quantités. Ces mictions ont lieu à intervalles fréquents et sont liées à une sensation de plénitude vésicale (impression de vessie pleine) qui n'est pas due à une vessie pleine mais à une vessie présentant une irritation. Cette sensation s'accompagne d'une impression de plénitude même quand la vessie n'est pas pleine. ;
- seins augmentés de volume avec bombement de l'aréoleDéfinitionSurface pigmentée qui fait un cercle autour du mamelon du sein. Le diamètre est en moyenne de quatre à cinq centimètres, et sa surface est parsemée de petites éminences formées par des glandes sébacées qui sont chez l'homme traversées par un poil. L'aréole recouvre un fin réseau musculaire qui participe à l'érection du mamelon féminin. et saillie des glandes sébacéesDéfinitionGlande sébacée : Glande sécrétant le sébum qui lubrifie le poil. Elle débouche dans la partie supérieure du follicule pileux. La glande sébacée a un mode de sécrétion holocrine, c'est-à-dire élimination totale de la cellule. Sa portion sécrétoire est de type alvéolaire. ;
- au spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) : col violacé, glaire cervicaleDéfinitionSécrétion de glycoprotéines produite par les glandes du canal cervical en période pré-ovulatoire (fin de phase folliculaire). Elle assure plusieurs fonctions : condamner la cavité utérine en dehors de la période ovulatoire et ainsi la protéger contre les intrusions de germes pouvant être pathogènes ; protéger les spermatozoïdes contre les conditions hostiles du vagin (en effet, le pH du vagin est acide et toxique pour les spermatozoïdes tandis que le pH de la glaire est légèrement basique) ; fournir un appoint énergétique aux spermatozoïdes. absente ou coagulée ;
- au toucher vaginal, combiné au palper abdominal : augmentation du volume de l'utérus (« orange » à 2 mois, « pamplemousse » à 3 mois) ; ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthmeDéfinitionMal individualisé, il correspond au segment de transition entre le col et le corps. Il est parfois marqué radiologiquement par une légère striction. Sa largeur est de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu'il s'élargit en phase prémenstruelle (on parle de « béance » de l'isthme lorsqu'elle dépasse 11 mm). À l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et traduisent l'existence d'une endométriose. ;
- perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du 1er trimestre.
Les examens complémentaires ne sont utiles qu'en cas de doute ou de signes d'appel. Trois méthodes sont disponibles :
- Tests urinaires de grossesse. Basés sur la détection colorimétrique de l'hormone gonadotrophine chorioniqueDéfinitionHormone Gonadotrophine Chorionique ou Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG) : Hormone glycoprotéique produite dès le début de la grossesse, fabriquée par l'embryon peu de temps après la conception et plus tard par le trophoblaste (partie du placenta). (hCG) dans les premières urines du matin, ils sont fiables si bien utilisés.
- Dosage plasmatique de l'hCG.
- L'échographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (le trophoblasteDéfinitionCouche cellulaire continue formée de fibroblastes qui limite l'œuf, devenu blastocyste au 6e jour après la fécondation. Des cellules du trophoblaste peuvent être prélevées pour un Diagnostic PréNatal (DPN). Le trophoblaste est à l'origine d'une hormone spécifique de la grossesse : la Gonadotrophine Chorionique.) ; l'embryon et son activité cardiaque sont visibles à partir de 6 SA. Mais cet examen est coûteux. En l'absence de signes d'appel, la première échographie doit être réalisée entre 11 et 13 SA ; un examen plus précoce n'est légitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utérine (voir grossesse extra-utérine), métrorragiesDéfinitionMétrorragie : Saignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes. (voir métrorragie), cycles irréguliers).
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Déterminer le terme
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple, si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005, alors le terme théorique est le 16 janvier 2006.
Cette règle s'applique à une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la durée de la phase folliculaireDéfinitionPériode du cycle menstruel correspondant aux 14 ou 15 premiers jours du cycle à partir du premier jour des règles. C'est pendant cette phase que va avoir lieu la maturation d'un certain nombre de follicules, mais seul un de ces follicules donnera un ovocyte. Cette maturation est sous le contrôle de la sécrétion de l'hormone FSH, qui atteint son maximum la veille de l'ovulation. qui varie alors que celle de la phase lutéaleDéfinitionPhase lutéale ou phase progestative ou phase post-ovulatoire : Phase se situant après l'ovulation et jusqu'au dernier jour du cycle ovarien. La phase lutéale se termine donc lorsque la menstruation commence. Au point de vue hormonal, la phase lutéale du cycle menstruel est caractérisée par la présence de la progestérone. Tout dépendant des femmes, cette phase dure entre 11 et 18 jours. Le follicule de la phase folliculaire se transforme en corps jaune au moment de l'ovulation et pendant la phase lutéale, le corps jaune se développe ou bien dégénère s'il n'y a pas eu fécondation. est toujours de 14 jours. Ainsi, si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005 mais que la durée habituelle des cycles est de 35 jours, la date présumée du début de la gestation est le 23 avril 2005 et le terme théorique est le 23 janvier 2006.
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Évaluer les facteurs de risque
Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures préventives.
- Âge (< 15 ans ou > 35 ans), IMC (Index de Masse CorporelleDéfinitionIndice de Masse Corporelle (IMC) ou BMI (Body Mass Index) : Grandeur qui permet d'estimer la corpulence d'une personne. Cet indice se calcule en fonction de la taille et de la masse. Bien qu'il fût conçu au départ pour les adultes de 18 à 65 ans, de nouveaux diagrammes de croissance ont vu le jour au cours des dernières décennies pour les enfants de 0 à 18 ans.), contexte socio-économique.
- Tabac (voir tabac), alcool (voir alcool), toxicomanies (voir toxicomanie). Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité.
- Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidoseDéfinitionMucoviscidose ou cystic fibrosis : Maladie génétique, affectant les épithéliums glandulaires de nombreux organes. C'est la maladie génétique létale à transmission autosomique récessive la plus fréquente dans les populations de type europoïde, alors qu'elle est très rare dans les populations africaines et asiatiques. Elle est liée à des mutations du gène CFTR sur le chromosome 7, entraînant une altération de la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). Cette protéine est un canal ionique perméable au chlore, au thiocyanate dont la fonction est de réguler le transport du chlore à travers les membranes cellulaires. Son dysfonctionnement provoque une augmentation de la viscosité du mucus et son accumulation dans les voies respiratoires et digestives. La maladie touche de nombreux organes mais les atteintes respiratoires sont prédominantes et représentent l'essentiel de la morbidité. La forme clinique la plus fréquente associe troubles respiratoires, troubles digestifs et troubles de la croissance staturo-pondérale. D'évolution chronique et progressive, la maladie s'exprime souvent tôt dès la petite enfance même s'il existe des formes frustes de diagnostic tardif. (voir mucoviscidose), myopathieDéfinitionSous-groupe de la famille des maladies neuromusculaires, se traduisant par une dégénérescence du tissu musculaire. Une myopathie est une atteinte directe d'un des constituants du muscle. La plus fréquente des myopathies héréditaires est la maladie de Steinert. La plus connue, la myopathie de Duchenne de Boulogne, est une maladie génétique causée par une mutation du gène de la dystrophine, aboutissant à la synthèse d'une protéine tronquée., hémophilieDéfinitionAnomalie constitutionnelle de la coagulation sanguine en rapport avec un déficit d'un des facteurs de la coagulation. Ces défauts sont dus à une déficience d'un des facteurs suivants : XII, XI, IX ou VIII, ou à la présence d'anticoagulants contre l'un de ces facteurs. Les manifestations cliniques de la maladie sont proportionnelles au déficit du facteur de la coagulation. Les manifestations cliniques correspondent aux hémorragies qui peuvent atteindre chaque organe, en particulier les articulations (hémarthroses) et les muscles (hématomes). La maladie peut être sévère avec manifestations dès la première année de vie ou légère avec très peu de manifestations. (voir hémophilie), retard mental, anomalie chromosomique, malformations…), HTA (voir hypertension artérielle et hypertension artérielle gravidique), diabète (voir diabète (nutrition), diabète (endocrinologie), diabète et grossesse et (diabète gestationnel)), MTEV (voir maladie thromboembolique)…
- Antécédents médicaux : HTA, néphropathieDéfinitionTerme désignant les maladies du rein. Les causes de maladies rénales sont multiples : diabète sucré, infections, maladies auto-immunes, hypercalcémie, etc.). Elles se manifestent par la survenue d'une insuffisance rénale avec apparition dans les urines de sang, d'albumine (protéinurique), etc., thrombophilieDéfinitionPrédisposition particulière aux thromboses. Elle recouvre deux situations médicales différentes : soit une pathologie générale favorisant l'apparition de thrombose (ces manifestations thrombotiques se manifestent essentiellement au niveau veineux), soit une hypercoagulabilité du sang lié à un trouble de la fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un état liquide que par l'existence d'inhibiteur de la coagulation à côté des activateurs de la coagulation. Le déséquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraîner une thrombophilie., infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV (voir VIH et VIH (dermatologie)), allergie, transfusion, maladie auto-immune ou endocrinienne…
- Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital…
- Antécédents obstétricaux :
- Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU (voir grossesse extra-utérine), malformations, HTA gravidique, RCIU (voir Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) et RCIU (échographie)), accouchement prématuré (voir menace d'accouchement prématuré), cholestaseDéfinitionCholestase ou cholostase : Stase de la bile dans les voies biliaires pouvant provoquer une jaunisse encore appelée ictère. Une cholestase traduit un obstacle à l'évacuation de la bile, il peut s'agir d'une cholestase par obstacle intra-hépatique ou extra-hépatique. Les cholestases intra-hépatiques sont liées à une maladie de l'hépatocyte. Leurs causes est virale, toxique, ou génétique. Les cholestases extra-hépatiques sont dues à la présence d'un obstacle mécanique gênant l'évacuation de la bile au niveau de l'arbre biliaire. L'ictère n'est pas toujours nécessaire, si l'obstacle n'est que partiel. Les causes sont multiples: calculs, tumeurs, plaies, fibroses., diabète gestationnel…,
- Mode d'accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal,
- Infections materno-fœtales.
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Prescrire les examens complémentaires
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Examens biologiques obligatoires
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Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information
- Sérologie HIV.
- Test sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (cf. paragraphe 1.5.).
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Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents
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Échographie du premier trimestre
Elle n'est pas formellement obligatoire mais est devenue un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée.
Objectifs :
- confirme la vitalité de la grossesse,
- confirme ou corrige le terme par la mesure de la Longueur Crânio-CaudaleDéfinitionLongueur Crânio-Caudale (LCC) : Distance située entre le sommet du pôle céphalique de l'embryon et ses fesses. Cette distance est mesurée par l'échographie. Elle permet d'estimer l'âge de la grossesse à 3 jours près, cela entre 7 et 13 semaines d'aménorrhée. C'est la mesure de référence pour l'estimation de l'âge gestationnel. (LCC) et du diamètre bipariétalDéfinitionDiamètre de la tête du fœtus, incluant les deux bosses formées par les os pariétaux qui forment les côtés et la voûte du crâne. avec une précision de ± 3 jours,
- diagnostic précoce des grossesses multiples et chorionicitéDéfinitionNombre de placentas.,
- dépistage précoce de certaines malformations (anencéphalieDéfinitionMalformation congénitale du système nerveux central qui découle de l'absence de la fermeture normale du tube neural à l'extrémité antérieure (du cerveau), généralement entre le 23e et le 26e jour de la grossesse. Cette malformation cause l'absence partielle ou totale de l'encéphale, du crâne, et du cuir chevelu. Le fœtus avec cette malformation est sans prosencéphale, et alors il n'a ni les capacités de penser ni de se coordonner. Le cerveau qui reste est souvent exposé à cause du manque de crâne et de cuir chevelu. Ces problèmes sont parfois associés à l'absence de moelle épinière (amyélencéphalie). Les nouveau-nés touchés par l'anencéphalie sont habituellement sourds, aveugles, sans connaissance, et sont inaptes à ressentir la douleur. Il n'existe aucun traitement pour l'anencéphalie. Les individus affectés, s'ils survivent à la naissance, ont une espérance de vie extrêmement courte. La majorité des nouveau-nés avec cette malformation sont mort-nés, et ceux qui vivent décèdent dans les jours qui suivent au maximum. L'anencéphalie peut être diagnostiquée pendant la grossesse par l'échographie, et aussi par un test maternel d'alpha-fœto-protéine., membres…),
- dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucaleDéfinitionZone au niveau de la nuque du fœtus (petit décollement entre la peau et le rachis) qui ne renvoie pas d'écho lors de l'examen (zone anéchogène). Tous les fœtus présentent une clarté nucale au cours du premier trimestre, mais cette dernière disparaît ensuite. La mesure de la clarté nucale est la première étape du dépistage des maladies chromosomiques, et en particulier de la trisomie 21. Elle sert aussi à déceler des anomalies de la circulation lymphatique et certaines maladies cardiaques. Lorsque la mesure révèle un risque, les médecins la considèrent comme un « signe d'appel », un élément déclencheur de recherches plus poussées..
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Informer sur le dépistage de la trisomie 21
Le devoir d'information est une obligation légale. La jurisprudence peut obliger le médecin à apporter la preuve que cette information a été donnée et comprise.
- Seule, l'amniocentèseDéfinitionProcédure médicale utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle une petite quantité de liquide amniotique est extraite de la cavité amniotique (l'amnios est l'une des trois enveloppes de l'œuf) dans laquelle se trouve le fœtus. L'amniocentèse peut être pratiquée dès qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le fœtus et qu'un échantillon peut être pris avec un minimum de risque, c'est-à-dire entre la 14e et la 20e semaine d'aménorrhée. Elle fait partie, avec la biopsie de trophoblaste (choriocentèse) et la ponction de sang fœtal (cordocentèse), des moyens invasifs de diagnostic prénatal. L'amniocentèse permet d'établir le caryotype standard du fœtus, et de rechercher certaines infections fœtales (toxoplasmose, cytomégalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des maladies héréditaires. Elle est proposée systématiquement aux femmes enceintes approchant ou dépassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus ciblés comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection fœtales. permet un diagnostic de certitude par l'étude du caryotypeDéfinitionCaryotype ou caryogramme : Arrangement standard de l'ensemble des chromosomes d'une cellule. Les chromosomes sont photographiés et disposés selon un format standard : par paire et classés par taille. On réalise des caryotypes dans le but de détecter des aberrations chromosomiques (comme la trisomie 21) ou d'identifier certains aspects du génome de l'individu, comme le sexe (XX ou XY)., mais elle comporte un risque de pertes fœtales de 0,5 à 1 %.
- L'échographie du 1er trimestre, effectuée par un opérateur entraîné, est fondamentale : la moitié au moins des fœtus trisomiques a une clarté nucale excessive (> 95e percentileDéfinitionPercentile ou centile : En statistique descriptive, chacune des 99 valeurs qui divisent les données triées en 100 parts égales, de sorte que chaque partie représente 1/100 de l'échantillon de population.) qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des fœtus normaux ou porteurs d'une autre pathologie (cardiopathie…). Une hyperclarté nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse.
- Le dosage des marqueurs sériques maternels (hCG et alpha-fœto-protéineDéfinitionAlpha-Fœto-Protéine (AFP) : Protéine qui n'est normalement produite que par le fœtus au cours de son développement. Chez des adultes, il peut servir de marqueur tumoral. Si on trouve des taux élevés d'AFP dans le liquide amniotique, il peut indiquer un trouble du développement chez le bébé. Un conseil génétique est en principe de mise si le « screening » de l'AFP (triple test) est positif., ± estriolDéfinitionUn des trois principaux œstrogènes produits dans le corps humain. Ce n'est qu'au cours de la grossesse qu'il est produit en quantités significatives vu qu'il est produit par le placenta. Les taux d'estriol chez les femmes non-enceintes ne changent pas beaucoup après la ménopause, et les taux ne diffèrent alors pas beaucoup de ceux rencontrés chez les hommes. ) doit être réalisé entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agréé. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jugé significatif au-delà de 1/250. Utilisée seule, cette méthode détecte près de 70 % des trisomies 21 au prix de 5 % d'amniocentèses dans la population générale.
- Ces deux examens peuvent être utilisés séparément ou en association pour un calcul combiné du risque de trisomie 21.
Remarques :
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Il était classique de proposer systématiquement une amniocentèse aux femmes enceintes âgées de 38 ans ou plus. Cette attitude est remise en cause depuis l'introduction de l'échographie du 1er trimestre et des marqueurs sériques. En effet, le risque de trisomie 21 est très faible si ces examens sont normaux.
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L'élévation de l'alpha-fœto-protéine (> 2,5 multiples de la médiane) est un signe d'appel de spina bifidaDéfinitionMalformation congénitale liée à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert à son extrémité caudale. Il en résulte l'absence de l'apophyse épineuse d'une ou plusieurs vertèbres. La protrusion des méninges par cette déhiscence donne un méningocèle. De gravité variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au myéloméningocèle. Si ces méninges sont accompagnées de moelle épinière, la malformation est appelée myéloméningocèle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida n'entraînent qu'un handicap léger. La localisation la plus typique des malformations est le pôle caudal de l'embryon (qui correspond à la région lombaire de l'enfant à naître). Parfois les nerfs lombo-sacrés sont affectés par le spina bifida, ils participent normalement aux fonctions musculaires (hanche, cuisse, genou, jambe, pied), à la motricité digestive, au contrôle vésical (innervation de la vessie et de ses sphincters) et anal (sphincter anal), aux fonctions érectiles et éjaculatoires. (risque = 10 %). Cette situation exige une échographie orientée dans un centre de référence.
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L'élévation de l'hCG (> 2,5 multiples de la médiane) est un signe d'appel de pathologie vasculaire. Cette situation recommande la réalisation d'un dopplerDéfinitionExamen échographique en deux dimensions non-invasif qui permet d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est basée sur un phénomène physique des ultrasons, l'effet Doppler. (voir doppler) des artères utérines à 20-22 SA.
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Déclarer la grossesse
La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire qu'il appartient à la femme de compléter et d'adresser à ses centres de sécurité sociale et d'allocation familiale. Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100 % pendant la grossesse à partir de 24 SA), et aux allocations familiales.
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Proposer un entretien du quatrième mois
Il a quatre objectifs :
- informer sur les modalités de surveillance d'une grossesse normale,
- informer sur les mesures hygiéno-diététiques,
- dépister des facteurs de risques médico-psycho-sociaux,
- favoriser l'identification d'un projet de naissance.
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Items 16, 17, 20 et 21 : Alimentation de la femme enceinte.
